桂樹華 胡玲玲 孔 亮 殷曉菁 王挺剛 (無錫市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 無錫 214041)

進展性腦梗死約占腦梗死患者的20% ～40%，由于其病情進展較快，治療效果不理想，常常造成患者嚴重的神經(jīng)功能損傷或?qū)е禄颊咚劳觥?〕。近年來本院應(yīng)用低分子肝素鈣聯(lián)合依達拉奉治療進展性腦梗死40例，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月至2010年10月本院收治的80例進展性腦梗死患者，診斷均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔鶠槭状伟l(fā)病，根據(jù)CT或MRI在發(fā)病72 h內(nèi)確診，排除腦出血。合并高血壓12例，2型糖尿病8例。排除急性心肌梗死、腫瘤、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病和嚴重肝腎功能不全者，凝血功能檢查各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。其中男42例，女 38例，年齡 59 ～76〔平均(66.8±6.8)〕歲;隨機分為治療組和對照組，兩組年齡、性別、伴發(fā)疾病、神經(jīng)功能缺損評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均給予腸溶阿司匹林、控制血壓、降血糖、調(diào)脂、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥治療等常規(guī)治療，對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用低分子肝素鈣(葛蘭素史克有限公司生產(chǎn))5 000 U腹部皮下注射，2次/d，連用7 d;治療組在對照組的基礎(chǔ)上，給予依達拉奉(南京先聲東元制藥有限公司生產(chǎn))30 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml靜脈滴注，2次/d，連用14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 凝血功能:分別于治療前、治療后14 d應(yīng)用日本東亞SYSMEX CA7000型全自動血凝分析儀檢測凝血活酶時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、血漿纖維蛋白原(FIB)。神經(jīng)功能缺損評分:依據(jù)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標(biāo)準(zhǔn)(1995)。血清一氧化氮(NO):抽取血液5 ml，在4℃離心，采用硝酸還原酶法測定NO含量(NO試劑盒來自南京建成生物研究所)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析及q檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 治療組治療后凝血功能的變化 治療組治療14 d后凝血指標(biāo)與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療組治療前后凝血功能比較(x ± s，n=40)

2.2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分比較 治療后14、28 d治療組神經(jīng)功能缺損評分均顯著低于對照組(P＜0.05)，治療組治療后14 d與治療前相比有顯著性差異(P＜0.05)，治療后28 d與治療后14 d相比無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損評分(x ± s，n=40)

2.3 兩組治療后血清NO濃度的比較 治療組治療后14 d與治療前、治療后28 d與治療后14 d血清NO濃度比較均有顯著性差異(P＜0.05);治療后14、28 d治療組血清NO濃度均顯著低于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清NO濃度的比較(μmol/gprot，x ± s，n=40)

3 討論

進展性腦梗死是指起病6 h～1 w內(nèi)由于缺血進展或組織壞死而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀逐步或階梯式加重的一類腦梗死。其發(fā)病機制尚未完全明了，近年來腦缺血損傷興奮性毒素假說日益受到研究者們的關(guān)注。當(dāng)腦血流灌注下降至某一水平導(dǎo)致缺血區(qū)及其周圍谷氨酸和甘氨酸蓄積，激活其特異性受體，啟動NO和自由基介導(dǎo)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，造成線粒體損害、微絲蛋白水解、膜磷脂破壞、白細胞激活、炎性介質(zhì)釋放、內(nèi)皮細胞損傷、血管通透性增加和細胞凋亡，對腦組織產(chǎn)生不可逆的損傷〔2〕。進展性腦梗死發(fā)病早期表現(xiàn)為不完全閉塞，只表現(xiàn)閉塞內(nèi)部的部分癥狀，逐漸趨于完全閉塞，其特點是可以雙向發(fā)展，若缺血半暗帶側(cè)支循環(huán)血供恢復(fù)，損傷仍為可逆，如果梗死面積進一步增大，則癥狀呈階梯式加重〔3〕。

低分子肝素由具有抗血栓形成和抗凝作用的普通肝素解聚而成，具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和較低的抗凝血因子Ⅱa或抗凝血酶活性，既能有效抗血栓又降低了出血風(fēng)險。由于低分子肝素鈣能夠激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，故抗栓作用較強，能改善缺血半暗帶區(qū)的供血，防止梗死區(qū)擴大。低分子肝素不延長出血時間，在預(yù)防劑量，它不顯著改變APTT，對出血和血小板功能無明顯影響。對于錯過了溶栓治療時機的進展性腦梗死患者，低分子肝素鈣是理想的治療藥物〔3〕。

依達拉奉是近年來應(yīng)用于臨床的一種強效羥自由基清除劑和抗氧化劑，具有較高的親脂性，易透過血腦屏障到達受損腦組織，清除具有高度細胞毒性的羥基基團，抑制NO的異常過量表達，抑制脂質(zhì)過氧化，從而抑制腦細胞、血管內(nèi)皮細胞、神經(jīng)細胞的氧化損傷，可以減少缺血半暗帶的面積，抑制遲發(fā)性腦神經(jīng)元壞死。依達拉奉不影響血液凝固、纖維蛋白溶解、血小板功能和出血時間等，不會增加出血風(fēng)險〔4〕。

本研究表明，治療組神經(jīng)功能缺損評分顯著低于對照組，表明低分子肝素鈣聯(lián)合依達拉奉能夠有效治療進展性腦梗死，比單純應(yīng)用低分子肝素鈣效果更好，與以往的研究結(jié)果一致〔5，6〕。治療組血清NO含量隨著時間的延長顯著降低，提示兩藥合用可作用于不同環(huán)節(jié)，伊達拉奉通過降低NO含量而對進展性腦梗死患者起到治療作用〔7〕。低分子肝素鈣聯(lián)合依達拉奉治療進展性腦梗死既提高二者的協(xié)同作用，又不增加危險性，療效明顯，安全可靠，值得推廣。

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3 馮鐵橋，黎四平.低分子肝素鈣聯(lián)合依達拉奉治療急性進展性腦梗死36例臨床分析〔J〕. 海南醫(yī)學(xué)，2009，20(8):47-8.

4 鐘建新，陳克強，賴穗翩，等.依達拉奉聯(lián)合低分子肝素鈣治療進展型腦梗死療效觀察〔J〕.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007;10(3):46-8.

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6 張元震，李艷花，范 穎.依達拉奉聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性重型腦梗死34例〔J〕.山東醫(yī)藥，2006;46(2):55.

7 葉冠龍.低分子肝素鈣與依達拉奉聯(lián)合治療對進展性腦梗死的療效及血清一氧化氮的影響〔J〕.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010;10(4):335-6.