孫 昱 荊 濤 時(shí) 鳳 柳 林 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130033)

隨著人口老齡化的進(jìn)展，骨質(zhì)疏松已成為一種常見病，椎體壓縮性骨折作為其最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影像老年人的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的非手術(shù)治療主要為臥床休息、止痛、外固定支具、抗骨質(zhì)疏松等，但療效較差。而開放性外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，讓老年人很難接受。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成型術(shù)以其創(chuàng)傷小、穿刺路徑安全、效果確切被更多的醫(yī)務(wù)工作者及老年患者接受。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年5月至2011年1月在我院住院的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者31例共37椎，男13例，女18例，年齡52～74歲，平均64.4歲?；颊呔忻黠@腰背部疼痛，無脊髓和神經(jīng)根損傷癥狀和體征;術(shù)前行胸、腰椎正、側(cè)位X線片確認(rèn)椎體存在明顯壓縮性骨折、行胸腰椎CT及MRI檢查確定椎體后壁完整，排除腫瘤等疾病引起的病理性壓縮骨折，無嚴(yán)重的心肺功能障礙及凝血機(jī)制障礙等手術(shù)禁忌證。單一椎體壓縮性骨折25例，雙椎體6例。受累椎體包括T8～L4，其中T83例，T102例，T115例，T1210例，L16例，L25例，L32例，L44例。VAS術(shù)前為(8.2±1.4)分;手術(shù)椎體前、中柱平均高度分別為(17±0.7)mm、(23±1.4)mm。

1.2 方法 使用SIEMENS公司的Artis zeego機(jī)器人DSA機(jī)，患者取俯臥位，對(duì)于疼痛劇烈、難以翻身俯臥的患者，術(shù)前可用哌替啶(度冷丁)100 mg肌注止疼，或聯(lián)系麻醉師協(xié)助止疼。在透視下將骨折椎體置于屏幕視野中心，應(yīng)用DSA進(jìn)行Dyna CT掃描后，應(yīng)用iGuide 3D引導(dǎo)路徑圖功能，選擇骨折椎體中前1/3最佳層面為靶點(diǎn)，確定體表穿刺點(diǎn)。iGuide 3D引導(dǎo)路徑圖程序測(cè)量穿刺路徑的長(zhǎng)度及穿刺角度。然后調(diào)整C型臂，使DSA屏幕上的體表穿刺點(diǎn)和病灶中心點(diǎn)重合〔1〕。穿刺點(diǎn)皮下局部浸潤(rùn)麻醉后，尖刀切開穿刺點(diǎn)皮膚約5 mm，按預(yù)定進(jìn)針路徑以13G骨穿針(美國(guó)COOK公司)穿刺骨折椎體，在透視下，根據(jù)屏幕顯示的穿刺路徑及iGuide 3D引導(dǎo)路徑測(cè)量的距離將骨穿針抵達(dá)靶點(diǎn)。然后應(yīng)用旋轉(zhuǎn)DSA進(jìn)行Dyna CT掃描進(jìn)行三維重建，確定骨穿針與骨折椎體的空間關(guān)系，如確定位置滿意，拔出針芯，然后置入球囊，在側(cè)位透視下向球囊內(nèi)注入造影劑。反復(fù)擴(kuò)張椎體到滿意高度或球囊到達(dá)椎體上下終板時(shí)，停止加壓，將聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥粉(天津市工業(yè)合成研究所)、調(diào)配液以及造影劑以4∶2∶1的比例調(diào)配呈“牙膏”狀，退出球囊，在正側(cè)位透視下使用Murphy Quick 1.0 ml注射器注入配制好的骨水泥。注射過程中詢問患者有無下肢感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，注射完畢后拔出骨穿針并行Dyna CT掃描行三維重建，觀察骨水泥在骨折椎體的分布情況，如單側(cè)不滿意，使用上述方法行對(duì)側(cè)椎弓根穿刺、球囊擴(kuò)張及注射骨水泥。術(shù)畢檢查雙下肢皮膚感覺、運(yùn)動(dòng)功能，術(shù)后24 h密切觀察生命體征及雙下肢運(yùn)動(dòng)、感覺情況，常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d預(yù)防感染。如穿刺局部及椎體內(nèi)疼痛，可能是由PMMA聚合熱所致的炎癥反應(yīng)，可用非甾體抗炎藥或類固醇類消炎藥。術(shù)后48～72 h在病情允許的情況下可佩戴胸腰椎支具下床活動(dòng)，功能鍛煉要循序漸進(jìn)，逐漸增大活動(dòng)量。術(shù)后1 w復(fù)查骨折椎體正、側(cè)位X線片或CT平掃，觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布及骨折情況。見圖1。

圖1 旋轉(zhuǎn)DSA行Dyna CT掃描圖像

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用±s表示，行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組31例患者均安全完成手術(shù)，穿刺過程中未損傷神經(jīng)、脊髓、血管，無心腦血管意外，球囊擴(kuò)張過程中未發(fā)生球囊破裂、椎體移位，注射骨水泥過程中未發(fā)生骨水泥毒性反應(yīng)、肺栓塞、神經(jīng)根損傷及骨水泥滲漏入椎管等并發(fā)癥。術(shù)后DSA行Dyna CT掃描并三維重建可見骨水泥在骨折椎體內(nèi)均勻分布?；颊咝g(shù)后胸腰背部疼痛均明顯緩解，VAS術(shù)前為(8.2±1.4)分，術(shù)后24 h為(2.3±1.0)分，有顯著差異(P＜0.05)。骨折椎體前、中柱平均高度分別由術(shù)前〔(17±0.7)mm、(23±1.4)mm〕恢復(fù)到術(shù)后的(21±1.1)mm、(27±0.9)mm，術(shù)前、術(shù)后骨折椎體前、中柱比較有顯著差異(P＜0.05)。

3 討論

目前經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成型術(shù)穿刺多通過DSA正側(cè)位觀察，由具有富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，沒有在術(shù)前制定最佳的穿刺路徑;而隨著DSA機(jī)器的不斷更新發(fā)展，技術(shù)的不斷成熟，可以通過其強(qiáng)大的后處理功能Dyna CT行三維重建，并通過iGuide 3D引導(dǎo)路徑圖選擇最佳的穿刺路徑，這使得穿刺更加精確、簡(jiǎn)便、安全可靠，減少穿刺引起的并發(fā)癥。本組病例均未在穿刺過程中出現(xiàn)并發(fā)癥。而且術(shù)后可通過三維重建技術(shù)觀察骨水泥的分布情況，在第一時(shí)間判斷是否需對(duì)側(cè)椎弓根穿刺行球囊擴(kuò)張椎體成型術(shù)，并判斷是否有骨水泥滲漏入椎管內(nèi)等情況。

經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成型術(shù)可以解除或緩解疼痛，使椎體穩(wěn)固防止椎體進(jìn)一步壓縮塌陷。其止疼機(jī)制尚需進(jìn)一步研究，可能機(jī)制為:PMMA由于增加了椎體強(qiáng)度，減輕了塌陷椎體的負(fù)荷，同時(shí)減少骨折斷端的微運(yùn)動(dòng)，所以減少了對(duì)痛覺神經(jīng)末梢的刺激;PMMA由于填充作用阻斷了局部組織的血供，所以引起痛覺神經(jīng)末梢發(fā)生壞死;PMMA聚合時(shí)產(chǎn)熱使椎體痛覺神經(jīng)末梢發(fā)生壞死;PMMA的細(xì)胞毒作用亦可造成椎體痛覺神經(jīng)末梢壞死〔2〕。本研究從VAS評(píng)分可以看出患者在經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成型術(shù)后疼痛明顯緩解。

經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成型術(shù)是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的椎體微創(chuàng)治療。相比較而言，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成型術(shù)能通過球囊均勻受力以糾正椎體骨折引起的畸形，使注入骨水泥阻力更小，相比注入骨水泥量更多，分布更均勻;而經(jīng)皮椎體成型術(shù)術(shù)前和術(shù)后高度絕大多數(shù)沒有恢復(fù)，應(yīng)用受到一定限制。從本組術(shù)前與術(shù)后對(duì)骨折椎體前、中柱平均高度的對(duì)比可以看出經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成型術(shù)在此方面的優(yōu)勢(shì)，經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成型術(shù)的并發(fā)癥如骨水泥的滲漏率、椎旁靜脈叢栓塞率更低。相關(guān)報(bào)道經(jīng)皮椎體成型術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率約為6%～7%〔3～5〕。Heini〔6〕等報(bào)道經(jīng)皮椎體成型術(shù)治療骨質(zhì)疏松患者的骨水泥滲漏率為20%～65%。本組病例均未發(fā)生上述并發(fā)癥。由于隨時(shí)可通過Dyna CT行三維重建評(píng)估注入骨水泥的效果，很好地降低了諸如骨水泥的滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，本研究認(rèn)為DSA三維路徑引導(dǎo)經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成型術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是一種精確、簡(jiǎn)便、安全、微創(chuàng)的治療方法，術(shù)后可明顯緩解疼痛，恢復(fù)受損椎體高度，降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。

1 呂 巖，劉景鑫，朱 昆.三維引導(dǎo)路徑圖技術(shù)在臨床上的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2010;25(7):7-8.

2 李麟蓀，賀能樹，鄒英華.介入放射學(xué)〔M〕.北京;人民衛(wèi)生出版社，2005:675.

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4 肖玉周，吳 敏，周建生，等.椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折〔J〕.臨床骨科雜志，2008;11(2):130-2.

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