王曉慶 李春萍 王春喜 姜鳳鳴 (吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院泌尿外科，吉林 長春 3002)

對于體外沖擊波碎石(ESWL)治療失敗的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石多需要進(jìn)行輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡及腹腔鏡等有創(chuàng)治療。目前，國內(nèi)外多采取經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)(URL)或微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(MPCNL)。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)(PCNL)雖具有較高的結(jié)石清除率，但并發(fā)癥發(fā)生率相對較高〔1〕，對于老年患者具有一定的手術(shù)風(fēng)險。因此，對于嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的治療仍存在爭議〔2，3〕。本研究通過回顧性分析143例老年輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料，比較兩種術(shù)式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)選取2008年1月至2011年1月吉林大學(xué)第一醫(yī)院收治的60歲以上因輸尿管上段結(jié)石行URL或MPCNL的患者為研究對象，所有患者均為ESWL治療失敗或不適合ESWL治療的病例。為使兩組患者具有可比性，設(shè)定排除標(biāo)準(zhǔn)如下:①結(jié)石位于第四腰椎以下;②同時行腎結(jié)石治療的患者;③因中下段輸尿管迂曲、狹窄等不適合URL的患者;③因肥胖或脊柱畸形等原因不適合行經(jīng)皮腎手術(shù)者。術(shù)前充分向患者及家屬告知兩種術(shù)式的優(yōu)點、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及手術(shù)費(fèi)用等相關(guān)情況，由患者及家屬選擇具體的手術(shù)方式。最終共有143例患者進(jìn)入本研究，年齡60～87〔平均(67.2±7.1)〕歲，男68例，女75例，其中108例患者行URL，35例行經(jīng)MPCNL。術(shù)前影像學(xué)檢查(CT、超聲及腎盂分泌造影)示所有患者均有不同程度的腎積水。對于尿培養(yǎng)陽性的病例，術(shù)前使用抗生素治療。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 URL 硬膜外麻醉，截石位，經(jīng)尿道向膀胱內(nèi)置入F8.9輸尿管硬鏡，經(jīng)輸尿管鏡向患者輸尿管內(nèi)置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入輸尿管鏡，找到結(jié)石后，使用鈥激光碎石，功率設(shè)定為15～20 W，將結(jié)石擊碎呈小塊，配合使用異物鉗及套石籃等取出結(jié)石，留置F6輸尿管支架管。

1.2.2 MPCNL 全身麻醉，病人俯臥位，腹部墊軟枕。穿刺點選第12肋緣下、腋后線與肩胛下線之間，均選取中盞或下盞做為穿刺目標(biāo)盞。B超引導(dǎo)18G穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞，穿刺成功后留置導(dǎo)絲，X線透視證實導(dǎo)絲位于腎盂或輸尿管內(nèi)，明確穿刺通道與結(jié)石位置關(guān)系，記錄穿刺深度，拔出穿刺針，沿導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺通道F16后，置入Peel-away鞘。置入F8.9輸尿管硬鏡，用鈥激光(功率60 W)進(jìn)行碎石。碎石結(jié)束后留置F6輸尿管支架管及F14腎造瘺管。腎造瘺管拔出時間3～5 d。

1.2.3 結(jié)石清除率計算 術(shù)后3～5 d復(fù)查腹部平片，結(jié)石陰性患者行CT檢查。結(jié)石殘留定義為殘留結(jié)石≥4 mm。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗。范疇數(shù)據(jù)類型資料采用chisquare檢驗進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

URL組與MPCNL組平均年齡、平均結(jié)石直徑、并發(fā)疾病、平均手術(shù)時間組間無顯著差異(P＞0.05)。URL中1例術(shù)后出現(xiàn)感染性休克，積極對癥治療后好轉(zhuǎn);2例肺部感染，3例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，對癥治療后好轉(zhuǎn)，無輸尿管穿孔并發(fā)癥;MPCNL組中2例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，1例出現(xiàn)酸中毒，1例胸腔積液，1例尿液外滲，對癥治療后好轉(zhuǎn)。兩組均無輸血病例，總的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)(P＞0.05)。MPCNL組術(shù)后住院時間顯著高于URL組(P＜0.05)。URL組中36例患者殘余結(jié)石＞4 mm，結(jié)石清除率為67%;MPCNL組僅1例結(jié)石殘留，結(jié)石清除率為97%，二者差異顯著(P＜0.05)。見表1，表2。

表1 兩組患者資料比較(n，±s)

表1 兩組患者資料比較(n，±s)

指標(biāo) URL組(n=108)MPCNL組(n=35) P值52/56 16/19 ＞0.05年齡(歲) 67.2±6.5 68.6±5.2 ＞0.05結(jié)石大小(cm) 2.0±0.5 1.8±0.6 ＞0.05并發(fā)癥數(shù)量(種) 1.2 1.5 ＞0.05手術(shù)時間 (min) 48.3±11.4 59.4±14.2 ＞0.05術(shù)后住院日(d) 5.8±2.3 3.6±2.1 ＜0.05并發(fā)癥發(fā)生率(%) 11.2 10.3 ＞0.05結(jié)石清除率(%)性別(男/女)67 97 ＜0.05

表2 兩組患者伴發(fā)疾病情況〔n(%)〕

3 討論

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的治療一致是學(xué)術(shù)界爭論的熱點，目前主要的治療方式有ESWL、URL、MPCNL及腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)，傳統(tǒng)的開放性輸尿管切開取石術(shù)已失去其歷史地位。因ESWL具有無需麻醉及無創(chuàng)傷等優(yōu)點被認(rèn)為是輸尿管上段結(jié)石治療的首選方法〔4，5〕，但對于被黏膜包裹的輸尿管結(jié)石效果欠佳。因此，URL、MPCNL最常用來治療此類輸尿管結(jié)石。兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點，URL創(chuàng)傷相對較小，但結(jié)石清除率相對較低;PCNL雖具有較高的清石率，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多〔6〕。人的年齡超過60歲以后生理功能逐漸衰退，抗打擊能力顯著下降，且多數(shù)老年患者并發(fā)多種疾病。對于需要進(jìn)行手術(shù)的輸尿管上段結(jié)石的老年患者，在保證安全的前提下如何提高結(jié)石清除率是老年輸尿管結(jié)石患者治療中首要考慮的問題。

經(jīng)皮腎手術(shù)多采取俯臥位，顯著增加心、肺負(fù)荷，對于伴有心肺疾病的患者存在一定的風(fēng)險，尤其對于合并冠心病及慢性阻塞性肺部疾病的老年患者，理論上麻醉風(fēng)險將顯著增大。同樣，術(shù)中高灌注壓引起的灌注液吸收也會增加心、肺負(fù)荷〔7〕。在本研究中，MPCNL患者術(shù)前均行俯臥位鍛煉，連續(xù)3～5 d后行手術(shù)治療;對于合并心血管疾病的高危患者，應(yīng)適當(dāng)延長鍛煉時間，可在入院前進(jìn)行。此外，所有患者均采用全身麻醉，術(shù)中麻醉使用的氣管插管均使用鋼絲管，防止俯臥位時氣管插管受壓塌陷，降低供氧量。本研究中MPCNL患者中合并慢性阻塞性肺部疾病患者2例，合并冠心病13例，術(shù)中、術(shù)后均無心腦血管意外發(fā)生。因此，對于合并心血管疾病的老年患者來說，PCNL是一種相對安全的治療方式，但術(shù)前應(yīng)積極行俯臥位鍛煉，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

在手術(shù)并發(fā)癥的比較中，兩組均無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，URL組無輸尿管穿孔并發(fā)癥，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)。出血及感染是經(jīng)皮腎鏡最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥〔8〕，尤其對于老年患者，有威脅生命的可能。Lahme等〔9〕研究表明通道大小是影響術(shù)中出血的主要因素，而術(shù)前腎臟積水程度與術(shù)中出血呈負(fù)相關(guān)。在本研究中，所有患者術(shù)前影像學(xué)檢查均有不同程度的積水，并采用F16微通道進(jìn)行碎石，顯著減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。143例患者中5例出現(xiàn)發(fā)熱，URL組中1例出血感染性休克，原因考慮為細(xì)菌毒素吸收入血。筆者認(rèn)為積極預(yù)防可減少術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生，主要預(yù)防措施如下:①術(shù)前考慮積水合并感染的病例，術(shù)前在超聲引導(dǎo)下行腎造瘺術(shù)，待感染控制后行手術(shù)治療;②對于尿培養(yǎng)陽性的病例，無論選擇哪種術(shù)式，術(shù)前均行抗生素治療3～5 d;③術(shù)中在保證視野清晰的情況下，盡量降低灌注壓力，較少毒素入血的機(jī)會。

Juan等比較了22例PCNL與31例URL治療輸尿管上段巨大結(jié)石的治療效果，清石率分別為95%、58%〔10〕，作者也計算了治療效率商(EQ，一種比較不同治療方式是否需要再次治療或輔助治療的工具，EQ為100是最有效的方式)，經(jīng)皮腎碎石(PNL)、經(jīng)尿道輸尿管氣壓彈道碎石術(shù)(URS)的EQ分別為95、67。周高峰等比較ESWL、URS、PCNL及后腹腔鏡下輸尿管切開取石(RLU)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效，結(jié)石清除率分別為 81%、85.9%、96.4%、100%，EQ 分別為 50、65、84、97〔11〕。在本研究中，URL組結(jié)石清除率為67%，MPCNL組結(jié)石清除率為97%，二者差異顯著。這表明對于老年患者，MPCNL仍是一種有效的治療方式，可減少二次手術(shù)或輔助治療所帶來的相關(guān)風(fēng)險，提高患者的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明MPCNL具有較高的結(jié)石清除率，并未增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，可較安全的用于老年輸尿管上段結(jié)石的治療。回顧性研究的本質(zhì)限制了本研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級，尚不能證明MPCNL是治療ESWL失敗的老年上尿路結(jié)石的首選方式，需前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實。筆者認(rèn)為，目前術(shù)式選擇主要取決于患者及家屬的意愿及術(shù)者的經(jīng)驗。

1 Michel MS，Troian L，Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy〔J〕.Eur Urol，2007;51(4):899-906.

2 Lee YH，Tsai JY，Jiaan BP，et al.Prospective randomized trial comparing shock wave lithotripsy and ureteroscopic lithotripsy for management of large upper third ureteral stones〔J〕.Urology，2006;67(3):480-4.

3 Goel R，Aron M，Kesarwani PK，et al.Percutaneous antegrade removal of impacted upper-ureteral calculi:still the treatment of choice in developing countries〔J〕.JEndourol，2005;19(1):54-7.

4 Wu CF，Shee JJ，Lin WY，et al.Comparison between extracorporeal shock wave lithotripsy and semirigid ureterorenoscope with holmium:YAG laser lithotripsy for treating large proximal ureteral stones〔J〕.J Urol，2004;172(5):1899-902.

5 Nabi G，Downey P，Keeley F，et al.Extra-corporeal shock wave lithotripsy(ESWL)versus ureteroscopic management for ureteric calculi〔J〕.Cochrane Database Syst Rev，2001;1:60-9.

6 Tefekli A，Alikaradg M，Tepeler K，et al.Classification of percutaneous nephrolithotomy complications using the modified claving rading system:looking for a standard〔J〕.Eur Urol，2008;53(1):184-90.

7 藍(lán)志相，梁建波，王曉平，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中高壓灌注液對患者的影響〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志，2009;15(4):359-61.

8 那彥群，孫 光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南2009版〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:15-40.

9 Lahme S，Bichler KH，Strohmaler WL，et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones〔J〕.Eur Urol，2001;40(6):619-24.

10 Juan YS，Shen JT，Li CC，et al.Comparison of percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopic lithotripsy in themanagement of impacted，large，proximal ureteral stones〔J〕.Kaohsiung JMed Sci，2008;24(4):204-9.

11 周高峰，劉繼紅，章傳華，等.復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)治療方法比較〔J〕.臨床泌尿外科雜志，2008;23(2):88-90.