戴喜明 潘速躍 (三亞市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 三亞 572000)

繼發(fā)性高血糖是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥〔1〕。1993年6月，在世界衛(wèi)生組織公布的北美“糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)”的報(bào)告中首次提出了“強(qiáng)化胰島素治療”的概念。但是將血糖控制在何種水平，以及該方案對(duì)病人預(yù)后有何影響，目前仍然存在一些爭(zhēng)議。本文針對(duì)如何規(guī)避?chē)?yán)格控制血糖后造成的低血糖風(fēng)險(xiǎn)等進(jìn)行觀察分析。

1 材料與方法

1.1 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 從2007年5月5日開(kāi)始，將符合下列標(biāo)準(zhǔn)的我院ICU收治的危重病人納入本研究，入選標(biāo)準(zhǔn):收入ICU時(shí)，患者在ICU治療時(shí)間大于1 w;排除標(biāo)準(zhǔn):患者無(wú)高血糖發(fā)生或應(yīng)激性高血糖持續(xù)時(shí)間小于24 h，沒(méi)有知情同意，深昏迷及胰腺腫瘤除外。

1.2 儀器 末梢血糖儀(美國(guó)雅培Abbott Diabetes Care INC，Optium Xceed安妥超越血糖試紙)及施萊一次性采血針(江蘇施萊醫(yī)療器械有限公司)，微量泵(浙江浙大醫(yī)學(xué)儀器有限公司生產(chǎn))，嚴(yán)格按照使用說(shuō)明操作。

1.3 一般資料、分組及給藥方法 共入選患者180例，包括顱腦外傷46例，腦血管意外54例，嚴(yán)重多發(fā)傷20例，脫髓鞘腦病2例，病毒性腦炎1例，安定中毒8例，慢性阻塞性肺病(COPD)27例，急性冠脈綜合征11例，急性胰腺炎11例。分為強(qiáng)化治療組1、組2和常規(guī)血糖控制組，三組患者在年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分、入ICU初測(cè)血糖值等方面無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表1。強(qiáng)化組1血糖控制在4.4～6.1 mmol/L(80～110 mg/dl)之間，強(qiáng)化組 2將血糖控制在 6.1～7.8 mmol/L(110～140 mg/dl)之間，在發(fā)病后進(jìn)行末梢血糖監(jiān)測(cè)初次血糖，用普通胰島素40 U加入生理鹽水40 ml持續(xù)靜脈泵入;而常規(guī)血糖控制組，血糖控制在10.0～11.0 mmol/L(180～198 mg/dl)之間，采用間斷皮下胰島素注射的方式給藥。所有病例均用末梢血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)測(cè)定結(jié)果來(lái)調(diào)整胰島素用量;經(jīng)過(guò)校正，所測(cè)值與靜脈血糖值誤差±0.2～0.4。強(qiáng)化治療方案見(jiàn)表2。

表1 三組一般資料比較(x ± s，n=60)

表2 強(qiáng)化治療方案

1.4 臨床觀察指標(biāo) 治療14 d后觀察三組的下列指標(biāo):①生化指標(biāo)(血乳酸值);②院內(nèi)感染的發(fā)生率，本論文僅統(tǒng)計(jì)院內(nèi)獲得性肺部感染及尿路感染的發(fā)生率，其診斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)衛(wèi)生部2001年1月2日發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》;③并發(fā)癥發(fā)生率，本研究?jī)H統(tǒng)計(jì)應(yīng)激性潰瘍和肝腎功能不全)。由于危重癥患者多數(shù)不能耐受胃鏡檢查，因此，在實(shí)際工作中應(yīng)激性潰瘍以臨床表現(xiàn)為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。肝功能不全采用新肝功能分級(jí)法，腎功能不全標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)Chronic Kidney Disease(CKD)分期法;④比較住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間及3個(gè)月死亡率、低血糖發(fā)生率〔低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)，成年人男血糖 ＜2.78 mmol/L(50 mg/dl)，女 ＜2.5 mmol/L(40 mg/dl)〕。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，兩組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，三組間比較用單因素方差分析或協(xié)方差分析，組間多重比較用LSD法，若方差不齊用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。率的比較采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

強(qiáng)化組1、組2及常規(guī)組治療前的血乳酸值無(wú)顯著差異(P=0.659)，治療后強(qiáng)化組1及強(qiáng)化組2與常規(guī)組比較均有顯著差異(P=0.000)。強(qiáng)化組1、強(qiáng)化組2及常規(guī)組的院內(nèi)感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、3個(gè)月死亡率比較均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。強(qiáng)化組1的低血糖發(fā)生率與常規(guī)組(0%)比較有顯著性差異(P＜0.05);強(qiáng)化組2的低血糖發(fā)生率與常規(guī)組比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療14 d后三組結(jié)果比較(n=60)

3 討論

強(qiáng)化胰島素治療對(duì)機(jī)體血乳酸水平有改善作用，從而達(dá)到改善機(jī)體血液循環(huán)的作用，分析作用機(jī)制為:胰島素增加內(nèi)皮細(xì)胞的內(nèi)皮型一氧化氮合酶(eNOS)合成，抑制誘生型一氧化氮合酶(iNOS)合成，從而保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能〔2，3〕;控制高血糖，減少高血糖為糖酵解提供大量底物，從而減少乳酸堆積;胰島素能降低甘油三酯濃度，減少游離脂肪酸的產(chǎn)生，而增加高密度脂蛋白濃度，從而減輕血管內(nèi)膜損傷。本研究顯示:強(qiáng)化胰島素治療對(duì)危重病人的院內(nèi)感染發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、住ICU時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等指標(biāo)的改善有積極的影響，但與常規(guī)治療比較仍無(wú)顯著性差異。強(qiáng)化組1和組2與常規(guī)組比較3個(gè)月死亡率無(wú)顯著差異。強(qiáng)化組1的低血糖發(fā)生率要高于常規(guī)組。說(shuō)明過(guò)于嚴(yán)格的控制血糖并不改變病人的病死率;過(guò)于寬松的血糖控制對(duì)病人的臨床指標(biāo)也無(wú)積極幫助;筆者認(rèn)為將血糖水平控制在6.1～7.8 mmol/L之間，具有較強(qiáng)的臨床可操作性低血糖是強(qiáng)化胰島素治療中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。防止低血糖應(yīng)該做好四點(diǎn):(1)嚴(yán)密觀察病人生命體征，及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。(2)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療需持續(xù)、不間斷的進(jìn)行。(3)調(diào)整血糖最好以最后2次結(jié)果為基準(zhǔn)，既要考慮到末次血糖的結(jié)果，也要考慮到血糖的變化速度;要注意發(fā)揮護(hù)士的作用;病情好轉(zhuǎn)血糖穩(wěn)定時(shí)及時(shí)終止治療。(4)在進(jìn)行胰島素治療的同時(shí)，還應(yīng)注重輔助治療。停用胰島素之前需逐漸減少胰島素劑量，使人體自身胰島素逐漸復(fù)活，重建血糖平衡的自穩(wěn)機(jī)制，以防止因外源性胰島素突然下降、血糖反彈帶來(lái)的負(fù)面影響。

2001年，van den Berghe等對(duì)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(SICU)1 548例患者進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，采用強(qiáng)化胰島素治療方案將患者血糖控制在4.4～6.1 mmol/L的試驗(yàn)組，其并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率均顯著減少，住院或住ICU時(shí)間顯著縮短〔4〕;此后他們還在2006年對(duì)1 200例基礎(chǔ)血糖約為9.0 mmol/L的內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房(MICU)患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示，強(qiáng)化胰島素治療方案能顯著減少并發(fā)癥的發(fā)生率，但兩組死亡率無(wú)顯著差別〔5〕。Kitabchi進(jìn)行過(guò)一項(xiàng)Meta分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者心臟手術(shù)后立即應(yīng)用強(qiáng)化胰島素治療方案控制血糖可顯著改善患者預(yù)后，而對(duì)伴高血糖的創(chuàng)傷患者強(qiáng)化血糖控制可使住院并發(fā)感染率從29%降至21%，呼吸機(jī)治療時(shí)間、ICU住院時(shí)間、非ICU住院時(shí)間及病死率均顯著減短。

2008年Bilotta等〔6〕采用隨機(jī)對(duì)照法分析了97名腦外傷患者，強(qiáng)化組(IIT組)住院時(shí)間縮短，感染有減少趨勢(shì)，但6個(gè)月死亡率和預(yù)后無(wú)差異。2007年英國(guó)Neuro-GIST研究:在NICU中899名中風(fēng)患者，強(qiáng)化組(IIT組)3個(gè)月死亡率、嚴(yán)重殘疾、感染、中風(fēng)復(fù)發(fā)等觀察指標(biāo)均無(wú)差異;且15%的患者發(fā)生低血糖持續(xù)時(shí)間超過(guò)30 min。有調(diào)查顯示，英國(guó)僅有25%的醫(yī)師接受Van den Berghe的血糖控制。加拿大對(duì)5所教學(xué)醫(yī)院ICU的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU醫(yī)師接受的血糖控制目標(biāo)平均值是180 mg/dl;且82%的護(hù)士顧慮低血糖的發(fā)生。在荷蘭有類(lèi)似情況，26%的ICU采用血糖控制標(biāo)準(zhǔn)是80～110 mg/dl;72%的ICU的標(biāo)準(zhǔn)是 80 ～145 mg/dl;2%的 ICU 為80 ～180 mg/dl〔7〕。

2009年澳大利亞和新西蘭危重病協(xié)會(huì)(ANZICS)組織的有關(guān)血糖控制多中心研究(NICE-SUGAR試驗(yàn))是由多個(gè)醫(yī)院和ICU參加的臨床研究，樣本數(shù)量達(dá)到6 000余患者，該研究顯示嚴(yán)格控制血糖(80～110 mg/dl)并沒(méi)有改變死亡率，提示過(guò)于嚴(yán)格的強(qiáng)化胰島素治療對(duì)改善危重癥預(yù)后可能幫助不大，當(dāng)然還需進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)〔8〕。

隨著血糖控制的更趨嚴(yán)格，低血糖甚至嚴(yán)重低血糖并發(fā)癥的發(fā)生率就相應(yīng)顯著增加，雖然可通過(guò)監(jiān)測(cè)血糖來(lái)隨時(shí)調(diào)整胰島素用量，但目前常用的血糖監(jiān)測(cè)方法為傳統(tǒng)的靜脈血糖和末梢快速血糖監(jiān)測(cè)，它們的缺陷是需要反復(fù)針刺采血，使患者感到痛苦和繁瑣。更重要的是這些方法存在著一定的片面性和不準(zhǔn)確性，瞬間血糖值受運(yùn)動(dòng)、飲食、藥物、情緒波動(dòng)等諸多因素的影響，無(wú)法反映患者全面的“血糖譜”，也很難發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的高血糖和低血糖。雖然近年來(lái)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)已有長(zhǎng)足進(jìn)展，但新技術(shù)因其昂貴的價(jià)格尚不能普遍應(yīng)用，而且新技術(shù)的使用如動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(CGMS)也需要患者很好地配合才能減少監(jiān)測(cè)誤差。

VISEP和GLUCONTROL等多中心大樣本因低血糖發(fā)生率過(guò)高而提前終止，其強(qiáng)化胰島素治療組低血糖發(fā)生率分別高達(dá)12.1%和8.6%〔9〕，在van den Berghe等對(duì)MICU中的伴高血糖的危重病例的研究中，低血糖的發(fā)生率也高達(dá)18.7%〔5〕。德國(guó)對(duì)重癥Sepsis的多中心隨機(jī)對(duì)照研究〔10〕也因低血糖發(fā)生率高而提前終止(17%∶4.1%)。

本研究對(duì)比強(qiáng)化組與常規(guī)組的3個(gè)月死亡率無(wú)顯著差異，是否強(qiáng)化胰島素治療對(duì)改善危重癥預(yù)后的意義不大，還需進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對(duì)于危重癥患者高血糖進(jìn)行正確地血糖控制對(duì)改善危重病人的臨床癥狀有重要的意義。因此，提倡早期強(qiáng)化胰島素治療。

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