彭紅 韓寶惠 李小青 陶路寧

上海市胸科醫(yī)院門診辦公室，*肺內(nèi)科，△信息科，上海 200030

肺癌是全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一［1-2］。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)［3］，全球每年肺癌新發(fā)病例超過120萬，并呈逐年上升趨勢(shì)。我國(guó)肺癌的新發(fā)病例由2000年的38萬增至2005年的50萬，其中男性肺癌人數(shù)增長(zhǎng)26.9%，女性肺癌增長(zhǎng)38.4%。同時(shí)，我國(guó)肺癌的死亡率顯著上升，男性和女性的死亡率分別由2000年的36.7/10萬和16.1/10萬上升到2005年的41.8/10萬和19.3/10萬，分別上升了13.9%和19.9%［4］。上海市惡性腫瘤的流行病學(xué)資料顯示，肺癌的發(fā)病和死亡率均居上海市全部惡性腫瘤的首位［5］。為了解上海市原發(fā)性肺癌的臨床特征、預(yù)后狀況和影響因素等，為肺癌的治療和預(yù)防提供一定的參考依據(jù)，本研究對(duì)2000年—2001年期間在上海市胸科醫(yī)院治療的原發(fā)性肺癌患者進(jìn)行觀察和預(yù)后隨訪分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

上海市胸科醫(yī)院2000年1月—2001年12月期間首次確診的滬籍原發(fā)性肺癌住院病例1 279例為研究對(duì)象，并對(duì)其進(jìn)行了生存情況的隨訪。

1.2 方法

對(duì)肺癌住院患者的臨床及發(fā)病相關(guān)資料進(jìn)行回顧性調(diào)查，并通過電話隨訪、門診記錄、問卷調(diào)查等方式收集患者生存信息。根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)1997年修訂及頒布的TNM分期法分期。

1.3 研究因素

調(diào)查患者一般情況、臨床特點(diǎn)、組織學(xué)類型與分期、治療與預(yù)后，分析首診年齡、吸煙、肺部既往疾病史、腫瘤家族史、病理類型、臨床分期及治療方法等因素與生存期的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

資料采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行描述性分析和生存分析，計(jì)算1、3、5和8年生存率和中位生存期等，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般特征

2000年—2001年間，本院診治的滬籍原發(fā)性肺癌住院患者共1 279例，其中男性患者921例(72.0%)，女性358例(28.0%)。年齡在28～85歲間，平均61.1±10.4歲，其中男性平均年齡61.9±10.4歲(28.5～84.8歲)，女性59.0±10.3歲(30.5～79.0歲)，男、女性肺癌均在60～69歲年齡段高發(fā)。調(diào)查對(duì)象中，吸煙804例(占總數(shù)62.9%)，其中男性783例(97.4%)，女性21例(2.6%)。吸煙量≤200年支的有77例(6.0%)，200～400年支的47例(3.7%)，≥400年支的有680例(占吸煙人數(shù)的84.6%)。進(jìn)一步分層分析顯示，在367例鱗癌患者中，89.1%患者有吸煙史；566例腺癌患者中，42.6%有吸煙史；63例小細(xì)胞肺癌患者中，85.7%有吸煙史(表1)。

2.2 既往疾病史及腫瘤家族史

發(fā)病前曾患有其他呼吸道疾患(包括慢性支氣管炎、肺結(jié)核及支氣管擴(kuò)張等)有266例(占總數(shù)20.8%)，其中男性225例(84.6%)，女性41例(15.4%)。直系親屬有腫瘤史的有116例(占總數(shù)的9.1%)，其中男性80例(69.0%)，女性36例(31.0%)；有肺癌家族史44例(占總數(shù)3.4%)，其中男性34例(77.3%)，女性10例(22.7%)，男、女性肺癌患者其腫瘤家族史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

2.3 病理類型及分期

本次研究病例中，88.2%的患者是出現(xiàn)不適癥狀后才就診的。在肺癌患者的病理分型中，共有157例(12.3%)未能確定病理類型。在確定病理類型的1 122例中，非小細(xì)胞肺癌共1 059例(94.4%)，小細(xì)胞肺癌63例(5.6%)。在1059例非小細(xì)胞肺癌患者中，腺癌為566例(53.4%)，鱗癌為367例 (34.7%)，其他包括混合型、大細(xì)胞型等126例(11.9%)。不同性別肺癌患者其病理類型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

從所有病例的臨床分期來看，Ⅰ期患者252例(19.7%)、Ⅱ期155例(12.1%)、Ⅲ期474例(37.1%)、Ⅳ期361例(28.2%)，還有37例(2.9%)無法分期?？梢?，研究對(duì)象中的晚期患者(Ⅲ、Ⅳ期)比例占了65.3%。男、女性肺癌患者的臨床分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

2.4 治療方式

臨床上肺癌常用治療手段主要是手術(shù)治療、化學(xué)治療、放射治療，根據(jù)病變范圍可進(jìn)行單獨(dú)和聯(lián)合治療的方法。在本研究對(duì)象中，接受過手術(shù)治療的患者有652例，占總數(shù)的51.0%，手術(shù)切除率(支氣管切段陰性)達(dá)83.7%。接受手術(shù)的患者中以單純手術(shù)患者數(shù)量最多，共380例(29.7%)，其次為單純化療304例(23.8%)，手術(shù)聯(lián)合化療164例(12.8%)，進(jìn)行化療和放療的病例有140例(10.9%)，手術(shù)加放化療91例(7.1%)，單純放療和手術(shù)聯(lián)合放療的患者各有17例，各占1.3%，由于種種原因未進(jìn)行治療的有166例(13.0%)。

2.5 肺癌患者生存期及其影響因素

在1 279例肺癌住院患者中，有23例患者因失訪而未納入生存分析?？傮w中位生存期為1.46年，其中1、3、5和8年的生存率分別是59.4%、31.4%、24.4%和18.8%。男性中位生存期為1.33年，1、3、5和8年的生存率分別是56.7%、29.1%、22.5%和17.0%；女性中位生存期1.81年，1、3、5和8年的生存率是66.4%、37.2%、29.3%和23.3%，由此可見，女性生存期明顯高于男性。不同性別肺癌患者的生存期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001，圖1)。

不同臨床分期的生存率有所不同，用Wilconxon-Gehan法比較各期生存率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。隨著期別的增加，其1、3、5和8年生存率遞減，Ⅰ期的1、3、5和8年生存率均＞50%，中位生存期達(dá)9年，而Ⅲ、Ⅳ期的遠(yuǎn)期生存率明顯降低(表2)。

不同病理類型肺癌患者生存率的差異也很大。在鱗癌、腺癌和小細(xì)胞肺癌中，鱗癌患者的預(yù)后較好，中位生存期達(dá)1.75年；其次是腺癌，中位生存期為1.6年；而小細(xì)胞肺癌患者的預(yù)后則很差，中位生存期僅為0.9年(表3)。

單純手術(shù)患者中位生存期3.6年，手術(shù)聯(lián)合放化療患者為1.9年，手術(shù)加化療為4.1年，單純化療為0.8年，化療加放療1.0年，未接受治療的患者為0.7年。手術(shù)聯(lián)合化療患者生存期1、3、5和8年生存率均最高(表4 )。

表 1 研究對(duì)象的一般特征Tab.1 The demographic characters of the study subjects

表 2 不同臨床分期的原發(fā)性肺癌患者的生存率比較Tab.2 Survival comparison by stage of lung cancer patients

表 3 不同病理類型的原發(fā)性肺癌患者的生存率比較Tab.3 Survival comparison by pathological type of lung cancer patients

3 討 論

目前，肺癌已成為全球健康方面的一個(gè)難題，隨著全球的肺癌高發(fā)病率，近年上海市肺癌的總發(fā)病率為57.85/10萬，分別占男性發(fā)病率的第1位和女性的第2位［5］。因此，了解本市肺癌患者臨床特征、病理分型及其生存狀況等對(duì)肺癌的治療和改善預(yù)后有一定意義。

吸煙已被公認(rèn)是肺癌發(fā)生最重要的危險(xiǎn)因素［6］，80%的男性肺癌與吸煙有關(guān)，而且吸煙指數(shù)≥400年支的煙民被認(rèn)為是肺癌的高危人群。吸煙者肺癌以男性、鱗癌居多，可能與吸煙所致氣道上皮細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)mRNA機(jī)蛋白的表達(dá)水平升高，引起氣道破壞和重塑有關(guān)［7］。同時(shí)發(fā)現(xiàn)在鱗癌和小細(xì)胞癌病例中，吸煙率達(dá)到75%以上，明顯高于其他病理類型［8］。在本次調(diào)查對(duì)象中，吸煙人數(shù)占了62.9%，其中男性患者有吸煙史783例(97.4%)，女性21例(2.6%)，吸煙指數(shù)≥400年支的患者680例(占吸煙人數(shù)的84.6%)。進(jìn)一步分層分析顯示，89.1%鱗癌患者有吸煙史；85.7%小細(xì)胞肺癌患者有吸煙史，吸煙率均高于85%；而僅有42.6%腺癌患者有吸煙史，顯著低于鱗癌患者和小細(xì)胞癌患者的吸煙率，與Sardari等［8］的研究結(jié)果基本一致。

目前認(rèn)為，既往有肺部疾病，尤其是慢性炎癥、肺結(jié)核等的患者，其患肺癌的危險(xiǎn)性也增高。肺結(jié)核患者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性是一般人群的1.5～2.5倍，20年以上肺結(jié)核病史者，其危險(xiǎn)性則達(dá)2.5倍以上［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，20.8%的患者曾患有其他呼吸道疾病，包括慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。腫瘤家族史與肺癌發(fā)生有著一定的關(guān)系［10］。在本次調(diào)查的1 279例患者中，9.1%的患者其直系親屬有腫瘤史；3.4%的患者有肺癌家族史，男、女性肺癌患者其腫瘤家族史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表 4 不同治療方式的原發(fā)性肺癌患者生存率比較Tab.4 Survival comparison by different treatments of lung cancer patients

生存期是判斷肺癌患者預(yù)后的重要指標(biāo)。肺癌患者的病理類型，臨床分期、治療方式等均為預(yù)后的重要影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)，在本組患者的中位總生存期為1.46年，其中1、3、5和8年的生存率分別是59.4%、31.4%、24.4%和18.8%；女性生存期高于男性；Ⅰ期、Ⅱ期腫瘤患者的生存期明顯長(zhǎng)于Ⅲ期、Ⅳ期患者；鱗癌患者的預(yù)后也優(yōu)于腺癌及小細(xì)胞癌。因此針對(duì)不同分期、病理類型和病變范圍，為患者選擇恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，是改善患者預(yù)后的重要措施。治療肺癌的幾種常用手段是手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療及靶向治療。根據(jù)病變范圍，這些手段可以單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。本研究半數(shù)以上的患者均進(jìn)行了手術(shù)治療。并且以手術(shù)合并化療患者的預(yù)后最佳，這可能是因?yàn)榛颊叩呐R床分期較早等有關(guān)。

本研究是一個(gè)回顧性的分析，人群主要是在2000年—2001年間，首診為肺癌并在上海市胸科醫(yī)院住院治療的滬籍患者，患者當(dāng)中接受靶向治療例數(shù)較少，因此未將門診治療及靶向治療的患者列入本次研究范圍，可能在結(jié)果中未能完全反映滬籍肺癌患者的情況，有待于進(jìn)一步的前瞻性研究。

目前，肺癌的診治水平雖然取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但由于發(fā)病隱匿，半數(shù)以上的患者確診時(shí)已是中晚期，患者的預(yù)后仍不理想。本研究中有88.2%為因癥狀出現(xiàn)以后而就診的，其臨床分期也以Ⅲ期、Ⅳ期為主，約占總病例數(shù)的65%。因此，改善肺癌患者有效的防治措施是定期開展健康檢查，以盡早發(fā)現(xiàn)早期肺癌患者，為患者的治療贏得時(shí)間，以改善肺癌患者的預(yù)后。

［1］ALBERG A J, SAMET J M.Epidemiology of lung cancer［J］.Chest, 2003, 123(Suppl 1): 21-49.

［2］FERLAY J, BRAY F, PISANI P, et al.GLOBOCAN 2000:Cancer Incidence.Mortality and Prevalence Worldwide［M］.IARC cancer Base no.5, Version 2.0, Lyon (France): 2004 IARC Press.Lyon: IARC-Press, 2001.

［3］http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2006/pr06/zh/index.html.

［4］楊玲, 李連弟, 陳育德.中國(guó)肺癌死亡趨勢(shì)分析及發(fā)病、死亡的估計(jì)與預(yù)測(cè)［J］.中國(guó)腫瘤, 2005, 8(4): 274-278.

［5］鄭瑩, 吳春曉, 鮑萍萍, 等.上海市肺癌的流行現(xiàn)況和時(shí)間趨勢(shì)［J］.診斷學(xué)理論與實(shí)踐, 2006, 5(2): 126-130.

［6］ZHANG J, CHEN S F, ZHENG Y.Multicenter analysis of lung cancer patients younger than 45 years in Shanghai ［J］.Cancer, 2010(15): 3656-3662.

［7］景霞, 許建英.吸煙對(duì)大鼠氣道上皮細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶9表達(dá)的影響［J］.中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2009, 8:220-223.

［8］SARDARI NIA P, WEYLER J, COLPAERT C, et al.Prognostic value of smoking status in operated non-small cell lung cancer ［J］.Lung Cancer, 2005, 47(3): 351-359.

［9］PELUCCHI C, PIRA E, PIOLATTO G, et al.Occupational silica exposure and lung cancer risk: a review of epidemiological studies 1996-2005［J］.Annal Oncol, 2006,17(7): 1039-1050.

［10］MATAKIDOU A, EISEN T, HOULSTON R S.Systematic review of the relationship between family history and lung cancer risk ［J］.Br J Cancer, 2005, 93(7): 825-833.