殷向平

我國是乙型肝炎病毒感染高發(fā)區(qū)，由于妊娠對機(jī)體免疫系統(tǒng)的影響，孕婦肝炎的發(fā)生率約為未懷孕婦女的6倍，而重型肝炎為孕婦的66倍，是我國孕產(chǎn)婦主要死亡原因之一。在妊娠這一特殊的生理時(shí)期，肝炎不僅使孕產(chǎn)婦病情復(fù)雜化，也對胎兒產(chǎn)生一定的影響［1］，處理好妊娠合并乙型肝炎已成為提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡率的重要任務(wù)之一。而乙肝病毒攜帶率約占總?cè)丝诘?0%，全國約有1.25億人攜帶乙肝病毒［2］，其中絕大部分為慢性無癥狀乙肝病毒感染(HBV攜帶)者。與乙型肝炎患者不同，HBV攜帶者體內(nèi)長期存在病毒，但因?yàn)槊庖吣褪芑蛞种?，免疫?yīng)答水平低。這類患者臨床上無明顯癥狀體征，僅實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為HBsAg陽性，肝功能正常。目前對HBV攜帶HBVDNA定量水平不同的孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的研究報(bào)道相對較少。鑒于此，本文結(jié)合本院病例對HBV攜帶孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局進(jìn)行了回顧性的總結(jié)和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年11月至2010年9月在我院住院治療及分娩的HBV攜帶孕產(chǎn)婦456人。根據(jù)HBVDNA定量水平化驗(yàn)結(jié)果分為三組:A組為HBVDNA≤104患者151人，B組為HBVDNA=104-7患者152人，C組為HBVDNA≥108患者153人，三組孕產(chǎn)婦年齡19～33歲，平均25.8歲;無內(nèi)科并發(fā)癥，無肝炎病史;肝功能正常，凝血四項(xiàng)正常。三組年齡，胎次，生活習(xí)慣無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無不良孕產(chǎn)史及家族史其他影響分娩結(jié)局的不利因素疾病等。

1.2 方法 及觀察指標(biāo):記錄住院患者出現(xiàn)產(chǎn)科并發(fā)癥的病例總數(shù)和發(fā)生率，參照由樂杰主編的婦產(chǎn)科學(xué)第6版與正常孕產(chǎn)婦產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率做對照，進(jìn)行比較分析。分別記錄三組各自產(chǎn)科并發(fā)癥的病例總數(shù)和發(fā)生率，進(jìn)行兩兩對照。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HBV攜帶者較正常者產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率比較 HBV攜帶孕產(chǎn)婦456人，發(fā)生羊水過少30例，產(chǎn)后出血41例，妊娠期高血壓疾病68例，胎兒窘迫80例，早產(chǎn)41例。本次資料分析可見，與正常孕產(chǎn)婦產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率［3］相比較，HBV攜帶孕產(chǎn)婦發(fā)生羊水過少、產(chǎn)后出血及妊娠期高血壓疾病的機(jī)率均升高。早產(chǎn)和胎兒窘迫的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

2.2 HBV攜帶孕產(chǎn)婦三組產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組151例中，發(fā)生羊水過少5例，產(chǎn)后出血8例，胎兒窘迫25例，妊娠期高血壓疾病15例，早產(chǎn)12例。B組152例中，發(fā)生羊水過少10例，產(chǎn)后出血13例，胎兒窘迫27例，妊娠期高血壓疾病22例，早產(chǎn)13例。C組153例中，發(fā)生羊水過少15例，產(chǎn)后出血20例，胎兒窘迫28例，妊娠期高血壓疾病31例，早產(chǎn)16例。根據(jù)兩兩結(jié)果對照可見，HBVDNA定量水平高的組發(fā)生羊水過少、產(chǎn)后出血、、妊娠期高血壓疾病機(jī)率明顯大于低的組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。胎兒窘迫和早產(chǎn)的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表2。

表1 HBV攜帶孕產(chǎn)婦與正常孕產(chǎn)婦產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率比較(%)

表2 HBV攜帶孕產(chǎn)婦三組產(chǎn)科并發(fā)癥病例總數(shù)的發(fā)生率比較(%)

3 討論

HBV攜帶孕產(chǎn)婦雖然無肝病癥狀體征，肝功能化驗(yàn)檢查正常，但肝臟活體檢查結(jié)果正常者僅約10%，灶性炎和非特異性反應(yīng)性炎癥45%，輕度慢性肝炎約25%，有明顯小葉病變的慢性肝炎和活動性慢性肝炎各約10%，其中個(gè)別已是早期肝硬化［4］。因此，有90%的HBV攜帶孕產(chǎn)婦已經(jīng)存在肝細(xì)胞損害。其中，肝臟對醛固酮和雌激素的滅活能力減退，導(dǎo)致水鈉潴留?？赡苁侨焉锲诟哐獕杭膊“l(fā)生率升高的主要原因。妊娠期高血壓疾病患者子宮胎盤床蛻膜血管壁損傷，胎盤絨毛同隙血流灌注不足，胎盤缺血缺氧，不僅可引起胎兒缺氧，而且易出現(xiàn)DIC，產(chǎn)后出血［5］。胎兒宮內(nèi)缺氧可使胎兒各臟器血流重新分布，腎血流量減少，尿生成減少，導(dǎo)致羊水過少。產(chǎn)后出血率增加的原因主要考慮與肝臟細(xì)胞功能受損，凝血因子合成功能減退有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，HBVDNA定量水平與凝血功能成正相關(guān)。HBVDNA定量水平是臨床上表達(dá)病毒復(fù)制的血清學(xué)標(biāo)志物。伴隨HBV的復(fù)制增加，活躍的病毒復(fù)制激發(fā)免疫應(yīng)答。促進(jìn)肝細(xì)胞破壞，發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥的機(jī)率進(jìn)一步增加［6］。因此對HBV攜帶孕產(chǎn)婦，尤其對HBVDNA定量水平高的孕產(chǎn)婦進(jìn)行積極的產(chǎn)科處理十分必要。剖宮產(chǎn)比陰道分娩發(fā)生各種并發(fā)癥的機(jī)率均明顯升高，其本身已成為誘發(fā)產(chǎn)科并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］。剖宮產(chǎn)術(shù)增加出血及感染機(jī)會，可導(dǎo)致對肝臟的應(yīng)激性刺激，破壞肝細(xì)胞，故嚴(yán)格控制手術(shù)指征，降低剖宮產(chǎn)率尤其重要。

［1］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)．第6版.人民衛(wèi)生出版社，2006．

［2］ 劉美霞.試述無癥狀乙肝病毒攜帶者.醫(yī)學(xué)動物防治，2006，10．

［3］ 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006．

［4］ 駱抗先.乙型肝炎基礎(chǔ)和臨床.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003．

［5］ 曾澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004．

［6］ Toneao PA，Gon.gales NS，F(xiàn)ais VC，Vigani AG，Conales ES，F(xiàn)eI-trin A，Conales FL Jr.Hepatitis B virus:molecular genotypcs and HBeAg serological status among HBV-infected patients in the southeast of Brazil.BMC Infect Dis，2009，8(9):149．

［7］ Kor-Anantakul 0，Suwanrath C，Lim A．Chongsuviwatwong V Comparing complications in intended vaginal and cResarean deliveries.J Obstet Gynaecol，2008，28(1):64-68．