張 峰，阮文華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院口腔科，浙江 杭州 310003)

兒童頜面部間隙感染以腺源性居多，其次為牙源性，血源性較為少見;感染部位又以頜下間隙多見［1］。由于上唇皸裂導(dǎo)致頜面部間隙感染并發(fā)敗血癥的不多見，現(xiàn)報(bào)告一例如下。

1 病例摘要

患兒，男，2歲5個(gè)月，因“發(fā)熱1周，上唇皸裂潰爛4天，顏面部浮腫2天”于2009年12月7日入院?；純?周前在無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)40.1℃，無咳嗽抽搐，無嘔吐腹瀉，口服“消炎退燒藥”(藥物不詳)3天，無好轉(zhuǎn)，仍高熱，即前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以輸液治療(具體不詳)，患兒體溫仍未下降，呈持續(xù)高熱，且上唇出現(xiàn)皸裂并開始潰爛。2009年12月5日在寧波市某醫(yī)院就診，查血常規(guī):白細(xì)胞1.8×109/L(中性粒細(xì)胞 12%，淋巴細(xì)胞71%)，血紅蛋白119 g/L，血小板101×109/L;C反應(yīng)蛋白52 mg/L;在門診給予“氨曲南”抗感染治療一天無好轉(zhuǎn)，上唇出現(xiàn)腫脹、開裂、潰爛加重，雙側(cè)顏面部浮腫，于12月6日入院治療，復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞0.7×109/L(中性粒細(xì)胞14%，淋巴細(xì)胞73%)，血紅蛋白106 g/L，血小板84×109/L;C反應(yīng)蛋白89.9 mg/L，給予“頭孢曲松、氯唑西林、甲硝唑”抗感染治療后，癥狀加重。遂于2009年12月7日轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)體溫:37.6℃，脈搏:132次/min，呼吸26次/min，血壓:80/44 mmHg，神智清，精神軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心音有力，心律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，克氏征(－)，布氏征(－)，雙側(cè)巴氏征(－)，四肢肌張力正常，四肢及陰囊未見浮腫，左腹股溝捫及1枚1×1 cm大小淋巴結(jié)，活動(dòng)可，無觸痛。雙側(cè)顏面部浮腫，雙側(cè)眼瞼腫脹，瞼裂閉合，鼻唇溝消失，上唇腫脹，腫脹無凹陷性，捫之無波動(dòng)(圖1);上唇唇紅處有一長(zhǎng)約1.3 cm的裂口，深達(dá)肌層，有黑色痂皮覆蓋，上唇系帶處潰爛，覆蓋大量灰色假膜(圖2);乳上前牙前庭溝處腫脹變平，捫之無波動(dòng)，雙側(cè)頜下均可及5×6 cm大小淋巴結(jié)。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù):2.32×109/L(淋巴細(xì)胞 53.9%，中性粒細(xì)胞31.6%)，血紅蛋白103 g/L，血小板105×109/L;超敏C反應(yīng)蛋白＞160 mg/L;血?dú)夥治?pH 7.480，PaCO29.7 mmHg，PaO2155.0 mmHg，Na+132 mmol/L，Cl－130 mmol/L，HCO3－7.1 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SBC)12.9 mmol/L，實(shí)際堿剩余(ABE)15.2 mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)堿剩余(SBE)16.6 mmol/L;紅細(xì)胞沉降率測(cè)定(ESR)26 mm/h;T細(xì)胞亞群檢測(cè):CD357.06%，CD422.37%，CD826.27%，CD4/CD80.85;免疫球蛋白 + 補(bǔ)體測(cè)定:IgG 5.56 g/L，IgA ＜0.25 g/L，IgM 0.60 g/L，補(bǔ)體 C31.04 g/L，補(bǔ)體 C40.41 g/L，總IgE 60.9 g/L。細(xì)胞因子流式細(xì)胞儀測(cè)定:IL-22 .3 pg/ml，IL-42 .4 pg/ml，IL-671 .1 pg/ml，IL-1034 .0 pg/ml，TNF 12.9 pg/ml，TNF-r 3.5 pg/ml;口腔分泌物中找到部分革蘭陰性菌和革蘭陽性菌，無真菌。血培養(yǎng)陰性。TORCH、HIV、梅毒、甲乙丙丁戊肝、抗鏈球菌溶血素O、肥達(dá)反應(yīng)、輪狀病毒等，均為陰性。予以“萬古霉素，亞胺培南-西司他丁鈉，甲硝唑”進(jìn)行全身抗感染治療;碳酸氫鈉靜脈滴注，糾正代謝性酸中毒并呼吸性堿中毒;丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力。對(duì)于上唇唇紅處裂口、上唇系帶潰爛處用3%的雙氧水+生理鹽水交替清洗，聚維酮碘涂抹裂口。患兒體溫逐漸恢復(fù)正常，顏面部浮腫逐漸消退(圖3)，上唇唇紅處裂口開始有肉芽組織生長(zhǎng)(圖4)。24天后患兒病愈出院。

圖1 治療前患兒顏面部腫脹 圖2 治療前患兒上唇粘膜皸裂結(jié)痂 圖3 治療后患兒顏面部腫脹消退 圖4 治療后患兒皸裂處有新的肉芽組織生成Fig.1 Swollen face before treatment Fig.2 The chapped and scabbed mucosa of upper lip before treatment Fig.3 The swelling face disappeared after treatmentFig.4 New granulation tissue generated after treatment

2 討論

兒童頜面部蜂窩織炎感染來源一般分為牙源性感染和非牙源性感染，常以腺源性為主，其次是牙源性，血源性較少見［1，2］。這可能與兒童時(shí)期的免疫系統(tǒng)特點(diǎn)有關(guān):淋巴節(jié)感染容易突破包膜，進(jìn)入頜面部間隙，形成蜂窩織炎。該患兒由于上唇皸裂導(dǎo)致了上頜面部蜂窩織炎，感染來源較為少見。

Unkel等［3］發(fā)現(xiàn)非牙源性頜面部蜂窩織炎患兒年齡較小，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1.5×109/L，體溫上升較快;感染細(xì)菌以b型流感嗜血桿菌為主，其次為鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌;而牙源性感染以鏈球菌為主，其次是奈瑟菌屬和類白喉菌。對(duì)于本病例血培養(yǎng)中未找到病原菌，可能是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療的結(jié)果，也可能是采集的血量不夠而導(dǎo)致了陰性的結(jié)果［4］。

兒童頜面部蜂窩織炎的早期診斷和治療很關(guān)鍵，常常由于治療的不及時(shí)或治療方法的不恰當(dāng)，出現(xiàn)眶內(nèi)感染、壞死性筋膜炎、顱內(nèi)膿腫、縱膈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥［5］。由于解剖結(jié)構(gòu)的差異性，不同部位的蜂窩織炎出現(xiàn)的并發(fā)癥有所不同。上頜面部蜂窩織炎一般出現(xiàn)局部眶周感染、眶內(nèi)感染、海綿竇血栓形成、腦膿腫、敗血癥等并發(fā)癥;下頜面部蜂窩織炎存在路德維格咽峽炎、呼吸窘迫、呼吸困難等并發(fā)癥［6］。該患兒由于治療及時(shí)有效，因而未產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

兒童頜面部蜂窩織炎治療包括四個(gè)方面:病因治療、膿腫切排、抗生素應(yīng)用、其他治療(如營(yíng)養(yǎng)支持、解熱鎮(zhèn)痛等)［5］。本病例通過創(chuàng)口處3%的雙氧水+生理鹽水交替清洗，聚維酮碘涂抹裂口;全身予以“萬古霉素，亞胺培南-西司他丁鈉，甲硝唑”進(jìn)行抗感染治療;碳酸氫鈉靜脈滴注，糾正代謝性酸中毒并呼吸性堿中毒;丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力后取得了較好的療效。國(guó)外有些學(xué)者通過對(duì)兒童接種b型流感嗜血桿菌疫苗，觀察10年時(shí)間后發(fā)現(xiàn)，注射疫苗后的兒童比不注射疫苗的兒童頜面部蜂窩織炎的發(fā)生率要顯著降低［7］。

綜上所述:兒童頜面部蜂窩織炎以腺源性、牙源性為主，也可由其它途徑引起。本病起病較急，由于兒童頜面部的特殊解剖特點(diǎn)，該疾病若不及時(shí)診斷和正確治療，可能產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上應(yīng)該引起高度重視。

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