趙英藝

風(fēng)濕性心臟瓣膜?。ê喎Q風(fēng)心病，rheum atic heart disease,RHD）近年發(fā)病有所減少，但仍是我國最常見的心臟疾病之一。風(fēng)心病不管損害哪個(gè)瓣膜，最終都導(dǎo)致心房壓力增高，心房增大，導(dǎo)致心房顫動，而快速房顫又是慢性心衰的常見誘因，故控制心室率或復(fù)律是更好的辦法，但心房增大，節(jié)律控制難以維持，故控制心室率將是首選。本研究旨在用不同半衰期β受體阻滯劑（β-B）對風(fēng)心病快速房顫時(shí)心室率的控制作用進(jìn)行對比，均取得顯著療效，但獲益不同，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2008年2月～2011年1月在我院門診及住院的風(fēng)心病快速房顫患者83例，其中單純二尖瓣狹窄28例，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全35例，單純主動脈狹窄5例，聯(lián)合瓣膜病15例，其中行二尖瓣狹窄置換術(shù)30例，男性21例，女性62例，年齡最大71歲，最小29歲，平均（50±21）歲，均經(jīng)病史、體格檢查、X線心臟平片、心電圖及超聲心動圖確診。所有患者平均心室率（指靜息室率與輕體力活動后室率的平均值）均≥100次/min，并均伴有不同程度的心功能不全，按NYHA心功能分級Ⅰ級者2例，Ⅱ級者45例。心功能Ⅲ級36例，心功能Ⅳ級、心室率＜100次/min及竇性心律者均不入選。

1.2 材料與方法

用機(jī)械抽樣法隨機(jī)將入選病例分為治療組42例和對照組41例。兩組患者性別、年齡、病程、瓣膜損害情況、NYHA心功能分級及心室率比較，均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。兩組基礎(chǔ)治療（常規(guī)應(yīng)用地高辛、利尿劑、硝酸酯類、合并有反流予ACEI或ARB、華法林等制劑）相同，對照組加美托洛爾，初始劑量12.5mg/d，2次/d，如無不良反應(yīng)，每1～2周劑量加倍，達(dá)到最大耐受量或目標(biāo)劑量（25～50）mg/d，治療組加比索洛爾，初始劑量1.25mg/d，1次/d，如無不良反應(yīng)，每1～2周劑量加倍，達(dá)到最大耐受量或目標(biāo)劑量（5～10）mg/d。目標(biāo)治療劑量是使心室率控制在70次/min左右，同時(shí)使收縮壓維持在≥90mmHg。起始治療每周隨訪1次，共3次，隨后每1個(gè)月隨訪1次，觀察期限為半年，每次隨訪均復(fù)查心電圖，隨訪半年后均復(fù)查X線心臟平片，超聲心動圖，記錄心率、血壓及NYHA心功能分極，評價(jià)療效。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

以平均心室率≤75次/min為顯效，75～89次/min為有效，≥90次/min為無效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)和u檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例在治療前各參數(shù)均衡性良好，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療半年后，治療組1例、對照組8例因心力衰竭加重而入院治療，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；引起血壓變異者，治療組2例，對照組10例，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療組有1例室率維持在80次/min左右，其余室率均維持在70次/min左右，有效率為97.62%，對照組6心室率均在80次/min左右，其余室率均維持在70次/min左右，有效率為85.37%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組治療前后心功能分級、血壓、心率變化對比，見表1。兩組對β-B均能耐受，無1例因藥物副作用而退出研究。

表1 兩組治療前后心功能分級、血壓、心率變化情況（±s）

表1 兩組治療前后心功能分級、血壓、心率變化情況（±s）

注：SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率。

組別 n NAHA功能分級 SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)治療前 治療后 u P 治療前 治療后 u P 治療前 治療后 u P 治療前 治療后 u P對照組 41 2.0±0.9 1.5±0.2 3.47 ＜0.01128±6.2 108±5.2 15.83 ＜0.01 82±5.8 76±6.4 4.45 ＜0.01 142±9.4 86±6.8 30.91 ＜0.01治療組 42 2.1±0.8 1.2±0.1 7.23 ＜0.01126±5.8 102±5.6 19.29 ＜0.01 84±5.5 68±6.5 12.18 ＜0.01 138±9.8 70±8.7 33.63 ＜0.0 0.54 8.67 1.52 5.06 1.61 5.65 1.90 9.32 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 t

3 討論

風(fēng)心病是我國最常見的心臟疾病之一。因?yàn)榘昴さ膿p害，造成左房壓力增高，肌纖維牽張及纖維化引起心房內(nèi)及心房間傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期長短不一產(chǎn)生折反激動，發(fā)生心房顫動。盡管部分患者行介入治療或瓣膜置換術(shù)，房顫也未能復(fù)律，復(fù)律也不能維持竇律，因?yàn)殡S著病程的進(jìn)展，瓣膜損害一直存在，心肌進(jìn)一步呈彌漫性萎縮，不可能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，這也可能與其病因有一定關(guān)系[1]。故控制心室率是唯一選擇。因?yàn)榭焖俜款澬姆繂适д５氖湛s功能，心搏量已下降20%以上，再者心室舒張期過短而使心室充盈量進(jìn)一步降低，造成心輸出量銳減，引起心功能惡化；心功能的惡化，也引起心室率加快，形成惡性循環(huán)[2]。故治療目標(biāo)是控制心室率、延緩心功能惡化。國內(nèi)外指南均Ⅱа類推薦，口服地高辛控制快速房顫休息時(shí)心室率聯(lián)合β-B控制活動時(shí)心室率是合理的（證據(jù)水平：B）。肖業(yè)高等在口服地高辛的基礎(chǔ)上用美托洛爾控制風(fēng)心病快速房顫心室率有效率為100%[3]。作者在口服地高辛的基礎(chǔ)上，用不同半衰期β-B對風(fēng)心病快速房顫時(shí)心室率的控制作用進(jìn)行對比。半衰期長的比索洛爾與半衰期短的美托洛爾控制心室率同樣獲益，但療效有差異（比索洛爾有效率為97.62%，美托洛爾有效率為85.37%，P＜0.05）?？赡芤?yàn)檠獫{半衰期的不同（分別為7～15、3～4），對血流動力學(xué)的影響不同、作用時(shí)間的長短以及作用平穩(wěn)度有關(guān)。比索洛爾作用可持續(xù)24小時(shí)，血藥濃度變異較小、對血流動力學(xué)的影響小、作用持久平穩(wěn)[4]，更好地控制心室率及血壓的變異性，引起心功能惡化、低血壓少（P＜0.05）。另外比索洛爾作用強(qiáng)度較美托洛爾強(qiáng)，控制心室率的強(qiáng)度更大，更易達(dá)標(biāo)。兩者均能穩(wěn)定心功能，但比索洛爾比美托洛爾療效更佳（P＜0.01）。兩者均無不良副作用，但美托洛爾耐受性稍差（P＜0.05）。總之，風(fēng)心病伴快速房顫患者，比索洛爾、美托洛爾等選擇性β-B控制心室率和穩(wěn)定心功能同樣獲益，但長效制劑引起心功能惡化、低血壓較短效制劑少。在選擇制劑時(shí)，選擇半衰期長的制劑可能獲益更大。

[1]馬愛群,胡大一.心血管病學(xué)[M].1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:423-424.

[2]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1284-1289.

[3]肖業(yè)高,陳博,肖延華,等.美托洛爾治療風(fēng)濕性心臟病快速心房纖顫的療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2007:8(4):29-30.

[4]陳修,陳維洲,曾貴云.心血管藥理學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:280-296.