安徽省蚌埠市解放軍第123醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科（安徽 蚌埠 233015）

成明富 張 敏 許 美 童全秀

MSCT動(dòng)態(tài)觀察及三維重組在百草枯中毒胸部損傷中的應(yīng)用價(jià)值

安徽省蚌埠市解放軍第123醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科（安徽 蚌埠 233015）

成明富 張 敏 許 美 童全秀

目的 探討MSCT動(dòng)態(tài)觀察及三維重組在百草枯（PQ）中毒胸部損傷中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)5例PQ中毒行CT動(dòng)態(tài)復(fù)查及進(jìn)行圖像后處理，結(jié)合臨床及CT表現(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果首次CT檢查陰性2例，陽性3例，其中2例僅肺損傷，1例肺損傷伴肺外損傷。極早期：1例陰性轉(zhuǎn)為陽性；1例肺損傷范圍擴(kuò)大、1例出現(xiàn)肺外損傷；早期：另1例陰性出現(xiàn)肺外損傷；陽性4例中，3例肺損傷伴肺外損傷、1例僅肺損傷。主要表現(xiàn)為兩肺薄紗樣密度影范圍擴(kuò)大及變實(shí)、多發(fā)斑片狀高密度影逐漸彌散至全肺；縱隔及皮下氣腫；中期：主要以肺實(shí)質(zhì)損害為主；后期：以肺實(shí)變及肺纖維化為主。轉(zhuǎn)歸：死亡3例；存活2例，其中1例遺留肺纖維化、1例發(fā)生遲發(fā)性肺損害。結(jié)論P(yáng)Q中毒后胸部CT動(dòng)態(tài)變化與病理發(fā)展過程有較好的一致性；三維重組可以直觀、立體地顯示病變；CT動(dòng)態(tài)觀察對(duì)指導(dǎo)臨床治療及預(yù)后的判斷具有重要意義。

百草枯中毒；胸部；MSCT，圖像后處理

百草枯(Paraquat，PQ)是一種使用廣泛的除草劑，常因誤服或服毒自殺等引起中毒，中毒后可致多臟器功能損傷，以肺損傷最嚴(yán)重，其受損程度與中毒方式、劑量大小以及就診時(shí)間等密切相關(guān)，死亡率很高。有關(guān)PQ中毒肺損傷的影像學(xué)表現(xiàn)偶有報(bào)道，而相關(guān)影像學(xué)動(dòng)態(tài)研究報(bào)道甚少。筆者收集5例資料完整PQ中毒患者臨床及影像學(xué)資料予以回顧性分析，旨在探討MSCT動(dòng)態(tài)觀察及三維重組的應(yīng)用價(jià)值，以提高對(duì)該病的救治水平。

資料與方法

1.1 一般資料5例中，男2例，女3例。年齡17-44歲，平均年齡33.0歲。中毒原因：服毒自殺3例、誤服及接觸性（噴灑農(nóng)藥）各l例。估計(jì)藥量＜30ml 1例、31-100ml 2例，＞100ml 1例；1例接觸性中毒藥量不詳。就診時(shí)間：1h內(nèi)1例，1-2h內(nèi)2例，3-6h內(nèi)2例。中毒程度：輕度1例、中度及重度各2例。主要臨床表現(xiàn)：頭昏、乏力，皮膚紅腫；不同程度惡心、嘔吐，上腹痛、吞咽困難，呼吸困難以及紫紺等。所有患者首次胸部CT掃描均在中毒后6h內(nèi)完成，于24h內(nèi)進(jìn)行CT復(fù)查，并分別于治療1-7d、8-14d及15d后行CT動(dòng)態(tài)復(fù)查。

1.2 檢查方法使用Toshiba Aquiline 16 MSCT機(jī)。掃描范圍從下頸部掃至膈下，掃描參數(shù)為：120kV，智能mA，準(zhǔn)直器寬度（collimation）16×1.0mm，螺距（pitch）15.0，重建層厚（width）5.0mm，旋轉(zhuǎn)掃描時(shí)間0.5s。圖像后處理技術(shù)包括MPR、CPR、MIP及MinP等。

1.3 轉(zhuǎn)歸死亡3例，1例治療5d時(shí)出現(xiàn)ARDS合并多臟器功能衰竭死亡；另2例分別在治療11d及21d時(shí)自動(dòng)出院后死亡；臨床治愈2例，1例遺留肺纖維化；1例于中毒114d時(shí)發(fā)生遲發(fā)性肺損害。

結(jié) 果

2.1 首次MSCT表現(xiàn)陰性2例，陽性3例，其中中度中毒1例、重度中毒2例，均見于服毒自殺。CT表現(xiàn)為肺損傷2例，肺伴肺外損傷1例。肺損傷主要表現(xiàn)為：兩肺紋理增多、增粗3例；肺內(nèi)見局限片狀高密度影1例(圖1）；兩肺內(nèi)見多發(fā)斑片狀高密度影2例。肺外損傷表現(xiàn)為食管壁高度腫脹、多處糜爛及破裂，縱隔及皮下彌漫性氣腫。

2.2 動(dòng)態(tài)表現(xiàn)極早期（24h內(nèi)）：陰性2例中，1例中度中毒轉(zhuǎn)為陽性；陽性3例中，1例重度中毒肺損傷范圍擴(kuò)大，1例食管壁穿孔致縱膈及皮下氣腫。早期（1-7d）：輕度中毒1例于治療7d時(shí)轉(zhuǎn)為陽性，表現(xiàn)為食管壁水腫、管壁局限性穿孔，致后縱膈積氣，肺部仍為陰性（圖7）；另4例中有3例肺伴肺外損傷，1例僅肺損傷。主要表現(xiàn)為支氣管血管束增粗（3/4）、濕肺(2/4)，內(nèi)見支氣管開放征（圖2）；毛玻璃樣密度影范圍擴(kuò)大及變實(shí)（2/4）；食管壁積氣及見破裂口(圖3、4），縱膈及皮下積氣（3/4）。中期（8-14d）：主要表現(xiàn)為支氣管血管束增粗（3/4）；濕肺范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，肺氣腫、肺大泡（圖5、6）；食管壁水腫逐漸消退，穿孔逐步修復(fù)，縱膈及皮下積氣逐步吸收。晚期（＞15d）：主要為以肺實(shí)變及肺纖維化為主；1例接觸性中毒出現(xiàn)肺損傷（圖8）；縱膈及皮下積氣全部吸收。

圖1-6 男性，33歲，口服PQ中度中毒患者。圖1：首次CT示右下肺見輕微肺損傷；圖2-4：治療6d后復(fù)查。圖2為軸位示兩肺損傷范圍擴(kuò)大；圖3為矢狀位示食管壁彌漫性水腫、前壁穿孔較軸位顯示直觀；圖4為冠狀面示縱隔、下頸部、頸胸入口及皮下彌漫性氣腫較軸位顯示立體、直觀；圖5、6：治療11d復(fù)查。圖5為軸位示白肺范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，密度變實(shí)，內(nèi)見支氣管開發(fā)征；圖6為冠狀面MiP示兩肺彌漫性肺大泡較軸位顯示立體、直觀。圖7-9 男性，17歲，接觸性PQ輕度中毒者。圖7：首次及24h內(nèi)CT復(fù)查均為陰性，治療7d復(fù)查示食管穿孔致縱隔限局積氣；圖8：治療15d后復(fù)查示右下肺出現(xiàn)輕微肺損害；圖9：114d后復(fù)查示右下肺及中肺發(fā)生遲發(fā)性肺損害。

2.3 隨訪情況1例誤服中度中毒者隨訪1個(gè)月時(shí)肺遺留纖維灶；1例接觸性輕度中毒者30d復(fù)查顯示右下肺損害完全吸收；114d復(fù)查顯示右下肺及中肺出現(xiàn)遲發(fā)性肺損害（圖9）；再次治療7d復(fù)查顯示病變又完全吸收。

討 論

PQ是一種對(duì)人畜有很強(qiáng)毒性的有機(jī)雜環(huán)類接觸性除草劑。因操作不當(dāng)、誤服或服毒自殺等均可造成中毒。PQ誘導(dǎo)組織損傷的生化機(jī)制至今仍未完全闡明。目前大多認(rèn)為：PQ口服后經(jīng)血液迅速分布到全身各個(gè)臟器，30min-4h達(dá)到血藥濃度高峰，通過刺激腐蝕作用，影響能量合成及自由基對(duì)組織的損傷作用而引起多個(gè)組織器官的損害[1、2]。除引起消化道糜爛出血外，肺是PQ作用的主要靶器官，其損害程度重于其他組織，其基本病變?yōu)樵鲋承约?xì)支氣管炎和肺泡炎[3]，形成“白肺”（PQ肺）。PQ中毒后引起的病死率高達(dá)40%-50%[4]，而ARDS是死亡的主要原因。本組死亡率高達(dá)60.00%（3/5），與文獻(xiàn)基本相符。說明臨床對(duì)PQ中毒的治療至今仍沒有特效。文獻(xiàn)認(rèn)為[5]PQ中毒者經(jīng)過臨床積極治療后,即使存活人群中絕大多數(shù)患者會(huì)遺留肺纖維化，造成肺功能不可逆的損傷，本組2例存活中有1例見此表現(xiàn)。

3.1 臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特點(diǎn)PQ中毒者的臨床表現(xiàn)與中毒方式、劑量大小以及就診時(shí)間等有關(guān)，其影像學(xué)表現(xiàn)與中毒程度相關(guān)，并隨時(shí)間推移而變化，具有特征性。接觸性中毒者大都為輕度中毒，臨床表現(xiàn)輕微，從皮膚接觸PQ幾分鐘到幾小時(shí)內(nèi)可見皮膚紅斑、水泡、無痛性潰瘍；如濺入眼內(nèi)可引起角膜潰瘍、眼結(jié)膜炎；經(jīng)口吸入后發(fā)生鼻阻、鼻出血或劇咳等。此類患者病情進(jìn)展緩慢，胸部損傷發(fā)生的遲，中毒初期胸部CT檢查往往陰性。本組中1例噴灑農(nóng)藥中毒者，2h左右皮膚出現(xiàn)了紅腫，感頭昏、乏力，首次及24h內(nèi)CT為陰性，至治療7d時(shí)感吞咽困難及胸背部疼痛加重，CT復(fù)查示食管穿孔、后縱膈積氣；至治療15d時(shí)咳嗽明顯，CT復(fù)查示右下肺出現(xiàn)輕微肺損害。口服引起的輕度中毒者可有惡心、嘔吐，上腹痛、胸悶等。首次胸部CT大都為陰性，24h內(nèi)復(fù)查大都轉(zhuǎn)為陽性,表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗，部分患者出現(xiàn)小片狀或局限薄紗樣密度影等，本組中有1例見此表現(xiàn)。中度中毒者臨床表現(xiàn)為嘔吐頻繁，胃部灼熱、氣急等。兩肺內(nèi)可聽到干、濕性啰音。首次胸部CT多為陽性，以肺損傷多見，表現(xiàn)為散在薄紗樣或斑片狀高密度影，本組中有1例見此表現(xiàn)。重度中毒者可引起唇、口腔、咽及食管粘膜灼傷、潰爛，甚至穿孔引起皮下氣腫；常有呼吸困難，甚至發(fā)紺等癥狀。兩肺內(nèi)可聽到彌漫性濕啰音。首次胸部CT往往表現(xiàn)為嚴(yán)重的肺和/或肺外損傷，兩肺內(nèi)可以見到多發(fā)性薄紗樣、斑片狀及大片狀融合影和食管破裂造成的縱膈及皮下彌漫性積氣等，本組中有2例見此表現(xiàn)。文獻(xiàn)中[6]認(rèn)為中及重度中毒者初期以兩肺中、外帶滲出、實(shí)變?yōu)橹鳎S時(shí)間推移進(jìn)展很快，蔓延至全肺，以后逐漸發(fā)展為肺纖維化。本組中3例見此征象，1例中度中毒存活者晚期遺留肺纖維化。

3.2 MSCT動(dòng)態(tài)觀察的臨床意義PQ中毒主要侵犯的靶器官是肺，對(duì)縱膈和肺部疾病可同時(shí)顯示為CT檢查的最大優(yōu)勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道[7]PQ中毒后肺損害程度與口服劑量呈正相關(guān)，肺部CT表現(xiàn)與中毒程度以及預(yù)后有較好的相關(guān)性。本組中1例首次CT檢查及24h內(nèi)復(fù)查均無異常，提示中毒程度輕，經(jīng)治療后其預(yù)后良好；1例首次CT檢查陰性，24h內(nèi)復(fù)查僅為肺損傷，動(dòng)態(tài)觀察示肺損傷范圍擴(kuò)大，提示中毒程度相對(duì)較重，其預(yù)后一般，往往會(huì)遺留肺纖維化；3例首次CT檢查陽性，動(dòng)態(tài)觀察示兩肺內(nèi)多發(fā)薄紗樣、毛玻璃樣密度影范圍擴(kuò)大、密度變實(shí)，并由外帶逐漸蔓延至全肺，提示中毒程度極重，其存活機(jī)會(huì)不大。由此可見：肺損傷出現(xiàn)的越早、越重，CT動(dòng)態(tài)觀察示肺損傷程度進(jìn)展迅速，提示此類患者中毒程度深，預(yù)后差，病死率高。肺損傷的CT表現(xiàn)是一個(gè)由薄紗樣、毛玻璃樣密度影逐漸向肺實(shí)變、肺纖維化進(jìn)展的過程，其CT表現(xiàn)與病理發(fā)展過程及預(yù)后具有較好的一致性。文獻(xiàn)對(duì)PQ中毒后肺外損傷的CT表現(xiàn)與中毒程度關(guān)系的研究迄今提及甚少。文獻(xiàn)認(rèn)為食道破裂、自發(fā)性縱膈氣腫和皮下氣腫是PQ中毒的少見并發(fā)癥，可能與食道腐蝕性損傷、反復(fù)洗胃機(jī)械性損傷以及肺氣腫、肺大泡破裂等有關(guān)。本組縱膈及皮下氣腫發(fā)生率高達(dá)100.00%。本組中1例口服劑量＞100ml中毒者，就診時(shí)頸部皮下有捻發(fā)音，首次胸部CT檢查示食管壁高度腫脹，多處糜爛、破裂，致縱膈及皮下彌漫性氣腫，提示中毒程度極重；2例口服劑量在30-100ml中毒者,24h內(nèi)復(fù)查示食管壁中度腫脹、穿孔范圍較大，致縱膈及皮下出現(xiàn)大量氣腫，提示中毒程度相對(duì)較重；1例誤服劑量＜30ml中毒者，首次CT檢查陰性，24h內(nèi)CT復(fù)查示食管壁輕度腫脹，管壁穿孔范圍小，僅見后縱膈積氣，提示中毒程度輕，預(yù)后較好。由此可見：口服劑量越大，食道腐蝕越深、管壁腫脹越厲害，發(fā)生穿孔或破裂就越快，縱膈及皮下氣腫發(fā)生的就越早、越彌漫。食管損傷的CT表現(xiàn)是一個(gè)由粘膜損傷，向管壁糜爛、潰瘍至穿孔的進(jìn)展過程。筆者認(rèn)為：肺外損傷的動(dòng)態(tài)變化對(duì)病情的評(píng)估及預(yù)后也能作出大致的判斷，而食道損傷后穿孔是造成縱膈及皮下氣腫的主要原因。PQ中毒后遲發(fā)性肺損害至今未見文獻(xiàn)報(bào)道，本組遇見1例，系接觸性輕度中毒，首次及24h內(nèi)CT復(fù)查均無異常表現(xiàn)，治療7d時(shí)CT復(fù)查僅見食管壁穿孔后造成的后縱膈積氣，15d時(shí)示右下肺才出現(xiàn)損害，30d復(fù)查示完全吸收，114d復(fù)查示右下肺及中肺出現(xiàn)遲發(fā)性肺損害，再次治療7d后復(fù)查又示完全吸收。筆者認(rèn)為：遲發(fā)性肺損害發(fā)生機(jī)制可能與個(gè)體因素有關(guān)，積蓄在體內(nèi)的PQ未徹底排盡，后逐漸蓄積在肺部達(dá)到一定血藥濃度后再次造成肺損害。

3.3 MSCT三維重組的應(yīng)用意義隨著MSCT快速發(fā)展，其各向同性容積數(shù)據(jù)的獲得使三維重組更趨完美和便捷，從而使MSCT圖像后處理技術(shù)得到廣泛應(yīng)用[8]。本組資料顯示：無論軸位圖像還是三維重組對(duì)PQ中毒胸部損傷的定位、定性及定量診斷能力都很高，但軸位圖像對(duì)一些損傷細(xì)節(jié)顯示不夠滿意及整體觀感不強(qiáng)，三維重組可以充分顯示肺內(nèi)、外損傷的全貌，對(duì)諸如肺大泡、皮下氣腫的立體觀感比較直觀，通過CPR對(duì)食管損傷可以進(jìn)行整體觀察，易于顯示食管穿孔具體位置及累及范圍。筆者認(rèn)為：軸位圖像聯(lián)合三維重組更有利于顯示胸部各臟器解剖細(xì)節(jié)，可以從多角度、多平面觀察損傷細(xì)節(jié),以便于整體評(píng)估病變的形態(tài)及病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

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The Application Value of MSCT Dynamic Obsveration and 3D Reconstruction in Chest Injury of Paraquat Intoxication

CHENG Ming-fu, ZHANG Min, XU Mei, et al. Department of Radiology, 123 Hospital of PLA, Bengbu Anhui 233015, China

ObjectiveTo explore the application value of MSCT dynamic observation and 3D reconstruction in the chest injury of paraquat intoxication.Methods5 cases with paraquat intoxication were reviewed with dynamic CT and image postprocessing, and the images were analyzed by combining clinical and CT manifestations.ResultsThe first CT detection showed negative results in 2 cases and positive results in 3 cases. Among the 3 positive cases, 2 cases showed only pulmonary injury, and 1 case showed pulmonary injury and extrapulmonary injury. In the very early stage: 1 negative case turned into positive. The pulmonary injury of 1 case was expanded, and 1 case presented extrapulmonary injury. In the early stage: the other negative case presented extrapulmonary injury. Among the 4 positive cases, 3 cases showed pulmonary injury and extrapulmonary injury, and 1 case showed only pulmonary injury. It mainly showed that gauze-like density shadow expanded and consolidated in both lungs. The multiple and patchy high density shadow diffused to the whole lung, and mediastinal and subcutaneous emphysema occurred. In the middle stage: it mainly showed lung parenchyma. In the later stage: It mainly showed lung consolidation and pulmonary fibrosis. Outcome: 3 cases died, and 2 cases survived. Between the 2 survival patients, 1 case remained pulmonary fibrosis, and the other presented delayed pulmonary injury.ConclusionThe dynamic changes of chest CT have a good consistency with the pathological process. 3D reconstruction can show the lesion intuitionally and spatially. CT dynamic observation is of great significance to the guidance of clinical therapy and judgment of prognosis.

Paraquat intoxication; Chest; MSCT, Image post-processing

R595.4；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.06.011

成明富，男，江蘇揚(yáng)州人，副主任醫(yī)師，主要從事CT診斷及CT介入工作。

成明富

2011-05-18