蔣劍霄 何啟雄 陳華鋒 談瑞芳 謝廣文 江志遠(yuǎn) 莫乃榕

淋巴液漏是乳腺癌根治術(shù)后常見的并發(fā)癥。手術(shù)因游離皮瓣及清掃腋窩淋巴結(jié)，術(shù)后易發(fā)生淋巴液漏致皮下積液，并經(jīng)久不愈。目前國內(nèi)對(duì)乳腺癌根治術(shù)后淋巴漏所致積液的治療方法主要是加壓包扎、通暢引流或積液局部注射器抽吸、切口敞開引流及皮瓣和胸壁縫合局部注射生物蛋白膠等方法，治療療效各有不同［1，2］。廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院普外科自2008年6月至2010年10月，采用碘仿液創(chuàng)面沖洗并加壓包扎預(yù)防術(shù)后淋巴液漏治療乳腺癌患者30例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組住院手術(shù)治療的乳腺癌患者60例，均為女性患者，年齡為26～79歲，平均48.5歲。隨機(jī)分為2組。所有患者均排除肥胖、糖尿病、高血壓病等基礎(chǔ)疾病，均由同一組醫(yī)師實(shí)施乳腺癌改良根治術(shù)(Auchincloss術(shù)式)，手術(shù)結(jié)束時(shí)分別于腋窩和胸骨旁各放置負(fù)壓引流管1根，并行加壓包扎。刀口加壓包扎至術(shù)后第5天，換藥1次/2 d。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.3 實(shí)驗(yàn)組用碘仿液行創(chuàng)面沖洗 醫(yī)用碘仿2克加入0.9%氯化鈉注射液200 ml稀釋，充分混勻后制備成碘仿液。乳腺癌手術(shù)完成創(chuàng)面沖洗后，再用碘仿液沖洗及均勻涂抹于整個(gè)創(chuàng)面。對(duì)照組僅用0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面。術(shù)后2組均予以常規(guī)護(hù)理。觀察記錄2組患者每天(24 h)引流量、切口區(qū)域皮下積液的發(fā)生情況、患肢淋巴水腫發(fā)生的情況、完全拔除引流管時(shí)間。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 拔除引流管標(biāo)準(zhǔn):排除引流管堵塞的情況下持續(xù)3天24小時(shí)的引流量＜20 ml。淋巴液漏的診斷標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)后5 d仍引流出非血性淡黃色無臭清亮液體，量持續(xù)無減少。②手術(shù)區(qū)域皮下觸之有明顯波動(dòng)感，且經(jīng)引流無法消除。③拔除引流管手術(shù)區(qū)域觸之有明顯波動(dòng)感，穿剌抽取液體量≥5 ml。上肢淋巴水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn):①患者自覺上肢腫脹不適，出現(xiàn)水腫等體征。②測(cè)量雙側(cè)掌橫紋、腕橫紋、前臂中點(diǎn)、肘部、上臂中點(diǎn)、上臂根部周徑，患側(cè)較對(duì)側(cè)超出 5%［3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淋巴液漏發(fā)生情況 實(shí)驗(yàn)組僅3例發(fā)生淋巴液漏，發(fā)生率為10.0%，明顯低于對(duì)照組的33.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，表1)。

2.2 拔管天數(shù)及上肢淋巴水腫情況 實(shí)驗(yàn)組19例患者8 d內(nèi)完全拔管，明顯高于對(duì)照組的5例，拔管時(shí)間明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2);實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患側(cè)上肢淋巴水腫發(fā)生率分別為10.0%和16.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05，表3)。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者淋巴液漏發(fā)生情況(例，%)

表2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者完全拔除引流管天數(shù)(例)

表3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者患肢淋巴水腫發(fā)生情況(例，%)

3 討論

乳腺癌根治術(shù)后淋巴液漏所致積液是比較常見的并發(fā)癥，致使切口愈合延遲，增加感染機(jī)會(huì)，影響后期放化療時(shí)機(jī)，并給患者帶來生理、心理負(fù)擔(dān)和生活不便。淋巴液漏所致積液發(fā)生率國內(nèi)報(bào)道不盡相同，可能與術(shù)式及術(shù)后處理有關(guān)。乳腺癌根治術(shù)中游離皮瓣及清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)切斷毛細(xì)淋巴管是術(shù)后淋巴液漏的最大原因。國外報(bào)道發(fā)生率高達(dá)35%［4］。術(shù)后5 d仍引流出非血性淡黃色無臭清亮液體，量持續(xù)無減少即應(yīng)考慮發(fā)生了淋巴漏，此時(shí)如采用通暢引流、局部加壓，治療效果并不理想，遷延不愈，富含蛋白質(zhì)的淋巴液可以刺激間質(zhì)中纖維母細(xì)胞增殖和釋放膠原蛋白，皮下組織發(fā)生纖維化，導(dǎo)致局部皮瓣內(nèi)面形成纖維板膜，進(jìn)一步限制了淋巴引流，由此形成惡性循環(huán)，需要手術(shù)處理，增加了患者的精神痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

碘仿，化學(xué)名三碘甲烷，為黃色、有光澤的葉狀結(jié)晶或結(jié)晶性粉末。有特殊的臭味，微有揮發(fā)性，在較高溫度分解失去碘。極微溶于水。其本身無殺菌作用，當(dāng)應(yīng)用于局部組織后，慢慢釋放出元素碘，是創(chuàng)面良好的消毒劑和干燥劑，消毒作用長久，促進(jìn)肉芽生長，加速創(chuàng)面愈合，并在一定程度上可減少腺體分泌，常制成碘仿紗布或軟膏，用于創(chuàng)口、潰瘍，也用于眼瞼炎。人體吸收低于2 g碘仿是安全的。碘仿刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致無菌性炎癥，促進(jìn)滲出創(chuàng)面粘連，有閉合淋巴管的作用，可有效治療乳腺癌根治術(shù)后淋巴液漏及其所致積液。同時(shí)縮短了完全拔管時(shí)間，不會(huì)增加患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生。僅產(chǎn)生輕微的炎癥反應(yīng)，少數(shù)患者可出現(xiàn)發(fā)熱、局部疼痛等癥狀，但癥狀多較輕，可自行消失，無需特別處理。故碘仿液創(chuàng)面沖洗治療乳腺癌術(shù)后淋巴液漏是一種簡單易行、經(jīng)濟(jì)、安全有效的方法。

［1］冀雪梅.乳腺癌病人手術(shù)后皮下積液形成的原因分析與防治.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006(33):57-58.

［2］邱正倫，王穎，馮云.安可膠在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用.實(shí)用診斷與治療雜志，2006，20(9):676-677.

［3］Hayes Sc，Janda M，Comish B，et al.Lymphedema after breast cancer.incidence，risk factors，and effect on upper body function.J Clin Oncol，2008，26(21):3536-3542.

［4］Terrell GS，Singer JA.Axillary versus combined axillary and pectoral drainage after modified radical mastectomy.Surg Gynecol Obster，1992，(5):437-440.