吳俊偉，張會(huì)迎，林忠亮，李 穎

廣東省汕頭市中心醫(yī)院外二科，廣東汕頭 515041

先天性巨結(jié)腸（Hirschsprung′s disease，HD）在發(fā)展的過(guò)程中歷經(jīng)了各種手術(shù)方法的探索，目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展較多，主要有Swenson和Soave兩種術(shù)式。我院1999年10月～2010年2月對(duì)這兩種術(shù)式進(jìn)行改良，積累了一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1999年10月～2010年2月我院行HD根治術(shù)共107例，所有病例術(shù)后病理均確診為HD，按術(shù)式不同分為A組（改良Swenson術(shù)，共62例）及B組（經(jīng)肛門Soave術(shù)，共45例），兩組病例基本情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組病例的基本情況見(jiàn)表1。

表1 兩組基本情況（x±s）

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前2周開(kāi)始每日用等滲鹽水灌腸，灌洗時(shí)盡量清除結(jié)腸內(nèi)的積糞和積氣，術(shù)前3 d開(kāi)始口服腸道抗生素，術(shù)前應(yīng)靜脈補(bǔ)液，糾正營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白血癥，術(shù)前1 d禁食，術(shù)前晚和術(shù)晨再次清潔灌腸。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程 A組：取截石位，自左下腹旁正中切口進(jìn)入腹腔，探查狹窄和擴(kuò)張的腸管，分離直腸后間隙和兩側(cè)直腸側(cè)韌帶上1/3，常見(jiàn)型和短段型病例游離結(jié)腸達(dá)脾曲，超過(guò)乙狀結(jié)腸的長(zhǎng)段型可游離結(jié)腸超過(guò)脾曲，以結(jié)腸與直腸吻合時(shí)無(wú)張力為度，選取腸壁紅潤(rùn)柔軟，蠕動(dòng)良好的正常腸段作保留結(jié)腸，將卵圓鉗經(jīng)肛門放入，在直腸上端結(jié)扎，經(jīng)肛門套疊式拖出直腸和結(jié)腸，在肛門外預(yù)吻合處切斷直腸，然后將擴(kuò)大結(jié)腸拖出至正常腸段標(biāo)記處，切除擴(kuò)大的結(jié)腸段送病理檢驗(yàn)，行直腸與結(jié)腸的漿肌層斜形全層間斷縫合兩層，吻合口形狀呈斜形，關(guān)閉盆腔和腹腔，留置肛管[1]。B組：取截石位，放射狀縫合齒狀線與外側(cè)3 cm處肛周皮膚4針，使肛門外翻。于齒狀線上方1 cm環(huán)狀切開(kāi)直腸黏膜一周，沿黏膜下層間隙分離近端直腸黏膜約6 cm，游離過(guò)程中同時(shí)于后壁縱行切開(kāi)直腸肌鞘至齒狀線平面，徹底松解肌鞘對(duì)結(jié)腸的壓迫，于前方切開(kāi)腹膜反折進(jìn)入盆腔，將乙狀結(jié)腸拖出肛門外，探查移行段及擴(kuò)張段腸管，由預(yù)切除平面由近至遠(yuǎn)結(jié)扎、切斷腸系膜，切斷腸管并與齒狀線上方腸管黏膜吻合，留置夾層引流管及肛管。

1.2.3 術(shù)后管理 術(shù)后常規(guī)禁食1～3 d，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后第2天拔出肛管及夾層引流管，術(shù)后2周開(kāi)始人工擴(kuò)肛，持續(xù)3～6個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病例在性別、年齡、體重、狹窄段長(zhǎng)度方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1），說(shuō)明兩組患者具有可比性。兩組患者的術(shù)中及術(shù)后情況見(jiàn)表2，術(shù)后隨訪時(shí)間為6個(gè)月～8年。術(shù)后并發(fā)癥的情況見(jiàn)表3。

表2 兩組病例術(shù)中及術(shù)后情況比較（x±s）

表3 兩組病例術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討論

HD是消化道發(fā)育畸形中比較常見(jiàn)的一種，其發(fā)病率為1/2 000～1/5 000，雖然實(shí)驗(yàn)證明了由人分離來(lái)的神經(jīng)干細(xì)胞在體外擴(kuò)增后移植到HD的動(dòng)物體內(nèi)后能轉(zhuǎn)化為神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)，且被證明有神經(jīng)樣功能[2-5]，為HD的治療提供了更多的思路，但目前臨床上，手術(shù)仍是根治的唯一方法。目前根治術(shù)都是在 Swenson、Soave、Duhamel、Rehbein 4 個(gè)固定術(shù)式的基礎(chǔ)上改進(jìn)的，本研究的兩種術(shù)式便是在前兩者的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良。

本研究發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式各存在利弊，經(jīng)肛的Soave術(shù)無(wú)需經(jīng)腹手術(shù)，簡(jiǎn)化了手術(shù)步驟，減少了手術(shù)時(shí)間和出血量，術(shù)后腸管功能恢復(fù)快，禁食時(shí)間和住院時(shí)間縮短，術(shù)后恢復(fù)佳，明顯減少了腹腔粘連和切口感染等并發(fā)癥，同時(shí)避免了對(duì)盆神經(jīng)和下腹下神經(jīng)的破壞，減輕了陽(yáng)痿和膀胱功能障礙[6]，對(duì)短段型及大部分常見(jiàn)型比其他術(shù)式有著明顯優(yōu)勢(shì)，但其適應(yīng)證存在一定的限制。相反，改良的Swenson術(shù)，適應(yīng)于除全結(jié)腸巨結(jié)腸外的所有類型的巨結(jié)腸患者，應(yīng)用范圍廣，但術(shù)后污糞給不少患兒及其家屬均帶來(lái)了困擾，而經(jīng)肛Soave術(shù)術(shù)后污糞發(fā)生率極低。

在解剖學(xué)上，肛管與直腸下段二者軸線形成的角稱之為肛管直腸角，目前有關(guān)肛管直腸角形成的解剖機(jī)制公認(rèn)是恥骨直腸肌的作用[7]，關(guān)曉峰等[8]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證明肛管直腸角的改變能引起大便控制的異常。由于經(jīng)肛Soave術(shù)除了對(duì)盆底神經(jīng)破壞小外，該術(shù)式為直腸肌鞘內(nèi)分離直腸黏膜，對(duì)恥骨直腸肌影響小，肛管直腸角無(wú)明顯改變，故而大便的控制無(wú)明顯影響，目前是否兩者間存在一定的相關(guān)性未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道，需一步研究。

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