肖可明 馮宗權(quán) 鄒勇根 羅 璇

（廣東佛山市中醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligment，ACL）具有控制脛骨旋轉(zhuǎn)、防止膝關(guān)節(jié)過伸、限制脛骨向前移動(dòng)和維持股骨與脛骨穩(wěn)定的對(duì)應(yīng)關(guān)系的作用。文獻(xiàn)報(bào)道，86%限制力由ACL承擔(dān)[1]。膝關(guān)節(jié)ACL損傷在軍事訓(xùn)練、競(jìng)技性體育運(yùn)動(dòng)和交通事故中經(jīng)常發(fā)生。ACL損傷后常難自愈，會(huì)產(chǎn)生明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨和半月板損傷，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，故必須及時(shí)修復(fù)[2]。多年來以自體髕韌帶（B-PT-B）移植為代表的修復(fù)方法被認(rèn)為是ACL重建的“金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)”。但該種修復(fù)方法術(shù)后易發(fā)生髕骨軟化、髕股關(guān)節(jié)病變、髕韌帶和脂肪墊纖維化等并發(fā)癥，在中老年患者可引起髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，青少年可影響骨骺端發(fā)育[3]。目前采用自體、異體四股腘繩肌腱Rigidfix交叉釘與Intrafix膨脹擠壓螺釘重建前交叉韌帶為較常采用的手術(shù)方法，但I(xiàn)ntrafix膨脹擠壓螺釘在應(yīng)用時(shí)有如下問題有待臨床解決：①應(yīng)用Intrafix膨脹擠壓螺釘固定脛骨要求韌帶較長(zhǎng)，而中國(guó)人的自體HT一般較短，相對(duì)較細(xì)，肌腱不能在脛骨隧道外預(yù)留少許時(shí)，鞘管試模難以從分開的四股肌腱當(dāng)中插入，導(dǎo)致肌腱的損傷，使固定不夠牢靠。②鞘管試模難以從四股肌腱的中央插入，強(qiáng)行插入常導(dǎo)致肌腱的損傷和扭曲，導(dǎo)致膨脹擠壓螺釘植入困難。③鞘管試模打入時(shí)有時(shí)會(huì)導(dǎo)致牽引繩的切割，導(dǎo)致手術(shù)困難和失敗。④膨脹擠壓螺釘植入時(shí)方向有時(shí)很難把握。為解決以上問題，佛山市中醫(yī)院從2008年至2010年采用Rigidfix交叉釘固定系統(tǒng)代替Intrafix膨脹擠壓螺釘固定脛骨，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

全部60例患者均選自2008至2010年于佛山市中醫(yī)院住院治療的膝關(guān)節(jié)ACL損傷患者。疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床體格檢查結(jié)合MRI檢查結(jié)果。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮單純前交叉韌帶斷裂；②陳舊性前交叉韌帶斷裂。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并后交叉韌帶損傷；②合并需要手術(shù)的側(cè)副韌帶損傷；③有過韌帶重建手術(shù)史；④膝關(guān)節(jié)周圍骨和軟組織的病理影響手術(shù)；⑤合并嚴(yán)重的心腦血管疾病等疾病。中止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：①突發(fā)的合并癥無法手術(shù)；②試驗(yàn)過程中并發(fā)其他嚴(yán)重的疾病；③術(shù)后因外傷致前交叉韌帶再次斷裂。60例患者被隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用自體4股腘繩肌腱Rigidfix交叉釘與Intrafix膨脹擠壓螺釘重建前交叉韌帶，觀察組僅采用自體4股腘繩肌腱Rigidfix交叉釘重建前交叉韌帶。兩組患者在年齡、性別、病程、主要體征、術(shù)前Lysholm評(píng)分、膝關(guān)節(jié)損傷原因，既往病史等方面均無顯著性差異（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組患者治療前基本情況比較

1.2 手術(shù)方法

①自體腘繩肌腱rigidfix重建前交叉韌帶：隧道制備采用Smith& Nephew ACUFEX 前交叉韌帶重建器械，股骨側(cè)和脛骨側(cè)肌腱固定分別采用DePuy mitek的RIGIDfix系統(tǒng)和Intrafix系統(tǒng)。先行關(guān)節(jié)鏡檢查，半月板損傷行部分切除或修補(bǔ)，切除殘留的ACL，然后切取半腱肌和股薄肌肌腱，肌腱兩端對(duì)折按3-3-3cm編織縫合，用60N力預(yù)牽張肌腱5min，測(cè)量其直徑，距離肌腱對(duì)折3cm處用無菌筆做環(huán)形標(biāo)記，放入生理鹽水紗布中備用。應(yīng)用ACUFEX系統(tǒng)脛骨隧道定位器定位脛骨隧道，選擇與肌腱直徑相同大小的刻度鉆鉆通脛骨隧道。屈膝約90°，通過脛骨隧道放置股骨隧道定位器，于11點(diǎn)（右膝）或1點(diǎn)（左膝）位置鉆入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針用對(duì)應(yīng)直徑刻度鉆鉆入股骨隧道，深度為3cm。拔出導(dǎo)針和刻度鉆，在引導(dǎo)架上安裝對(duì)應(yīng)直徑的股骨桿，將股骨桿經(jīng)脛骨隧道插入股骨隧道，經(jīng)引導(dǎo)架夾片的2個(gè)孔內(nèi)將交鎖套管針與套管一并鉆入股骨內(nèi)形成交鎖孔，拔出套管針，經(jīng)引導(dǎo)架中央孔插入導(dǎo)針，取下引導(dǎo)架，同樣方法在脛骨側(cè)形成交鎖孔，將肌腱牽引線穿入導(dǎo)針尾部的孔內(nèi)，自大腿前外側(cè)將導(dǎo)針拉出，將肌腱帶入股骨隧道內(nèi)至標(biāo)記線與股骨隧道內(nèi)口平齊，將4枚可吸收橫釘經(jīng)套管橫穿肌腱進(jìn)入交鎖孔內(nèi)，拔出套管。徹底沖洗膝關(guān)節(jié)，探針檢查重建韌帶的張力和穩(wěn)定性，觀察伸膝時(shí)有無撞擊，若有撞擊行髁間窩成形術(shù)。②自體腘繩肌腱擠壓螺釘重建前交叉韌帶：應(yīng)用ACUFEX系統(tǒng)脛骨隧道定位器於前內(nèi)側(cè)定位脛骨隧道，前外側(cè)入路進(jìn)股骨定位器于11點(diǎn)（右膝）或1點(diǎn)（左膝）做股骨隧道（髓道直徑視骨腱直徑而定）。將移植肌腱由脛骨隧道拉入股骨髓道至標(biāo)志線處，肌腱按計(jì)劃進(jìn)入股骨隧道3.0cm，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路屈膝位擰入擠壓螺釘，檢查肌腱固定牢固，伸膝30°上脛骨端擠壓鏍釘，探針檢查重建韌帶的張力和穩(wěn)定性，觀察伸膝時(shí)有無撞擊，若有撞擊行髁間窩成形術(shù)。③術(shù)后功能鍛煉：術(shù)后根據(jù)患者的不同肌腱損傷程度、手術(shù)重建情況和耐受程度制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案。于麻醉失效后即可進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉和踝泵運(yùn)動(dòng)；48h開始增加直腿抬高訓(xùn)練；72h開始支具保護(hù)下扶拐患肢伸直位部份負(fù)重站立，加強(qiáng)肌力訓(xùn)練；1周被動(dòng)屈膝可達(dá)90°；3～4周扶拐支具固定下患肢伸直位部份負(fù)重行走，主動(dòng)伸屈膝關(guān)節(jié)0～90°，加強(qiáng)肌力鍛煉（抗阻力2～3kg伸膝）；5～6周支具保護(hù)下扶拐行走，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍可達(dá)0～120°，加強(qiáng)股骨前后肌群肌力鍛煉（抗阻力2～3kg伸屈膝）；6～8周大部份負(fù)重，肌力訓(xùn)練（抗阻力5kg伸屈膝）；9～12周完全負(fù)重行走。6個(gè)月恢復(fù)正?；顒?dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、JOA膝關(guān)節(jié)韌帶損傷治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 隨訪方式

采用門診隨訪或電話隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS12統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用隨機(jī)對(duì)照設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05有顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、平均住院時(shí)間比較

對(duì)照組有1例患者自體腘繩肌取材不足，無法滿足手術(shù)要求，后改為用Rigidfix系統(tǒng)固定脛骨端，手術(shù)獲得成功，另1例患者鞘管試模難以從四股肌腱的中央插入，改為用Rigidfix系統(tǒng)固定脛骨端，手術(shù)獲得成功。兩組成功手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、住院時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、平均住院時(shí)間比較

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

兩組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均不能達(dá)到90°，術(shù)后兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)均滿意，3個(gè)月時(shí)對(duì)照組26例（92.9%）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到或超過120°，僅2例（7.1%）患者恢復(fù)欠佳，但也能達(dá)到90°～120°；觀察組術(shù)后僅1例患者未能達(dá)到120°，兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)情況無顯著性差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)情況比較

2.3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較

兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均滿意，術(shù)后3個(gè)月軸移實(shí)驗(yàn)和Lanchman試驗(yàn)陽(yáng)性患者均為Ⅰ度陽(yáng)性，兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月軸移實(shí)驗(yàn)和Lanchman試驗(yàn)陽(yáng)性率比較均無顯著性差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較（P＜0.05有顯著性差異）

2.4 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較

兩組患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較術(shù)前均有顯著性差異（P＜0.05），術(shù)后功能評(píng)分明顯高于術(shù)前；但兩組之間術(shù)后同期膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分無顯著性差異（P＞0.05）。

表5 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能比較（P＜0.05有顯著性差異）

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組患者術(shù)后有少許病例出現(xiàn)患膝疼痛、滑膜炎、骨化性肌炎，但癥狀均較輕微，且兩組間無顯著性差異（P＞0.05），見表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較（P＜0.05有顯著性差異）

3 討 論

由于B-PT-B法進(jìn)行前交叉韌帶重建可引起一系列并發(fā)癥，越來越多的臨床工作者開始采用腘繩肌腱（hamstring tendons，HT）行前交叉韌帶重建術(shù)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4-7]應(yīng)用HT重建ACL最大的優(yōu)點(diǎn)是自體腘繩肌腱移植后，供區(qū)可以再生，且再生率很高，接近80%，再生的組織有原腘繩肌腱的特性。應(yīng)用自體腘繩肌腱作為移植物還有手術(shù)切口小、取材方便、術(shù)后恢復(fù)快、供區(qū)并發(fā)癥少、4股腘繩肌腱的結(jié)構(gòu)更接近正常的ACL等優(yōu)點(diǎn)[8]。

移植物的固定是前交叉韌帶重建術(shù)能否獲得成功的關(guān)鍵。固定必須穩(wěn)定堅(jiān)固，便于術(shù)后早期行膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)可在移植物與周圍組織生物學(xué)愈合前維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。Rigidfix交叉釘系統(tǒng)為橫穿股骨的橫行釘固定系統(tǒng)，該類系統(tǒng)可使移植物懸吊于骨隧道內(nèi)的橫行釘上，因其固定點(diǎn)在骨隧道內(nèi)，避免了骨皮質(zhì)外固定引起的移植物松弛和延長(zhǎng)[9]。而脛骨的松質(zhì)骨密度較低，降低了內(nèi)固定物的穩(wěn)定性，使得脛骨側(cè)固定方法頗有爭(zhēng)議[10]。近年來Intrafix膨脹擠壓螺釘系統(tǒng)顯示出了良好的固定效果。Kousa等[10]對(duì)多種脛骨內(nèi)固定的生物力學(xué)特性進(jìn)行了分析，得出Intrafix的固定強(qiáng)度最高的結(jié)論。但同時(shí)，Intrafix膨脹擠壓螺釘也具有前言所提到的缺點(diǎn)。

我們采用Rigidfix交叉釘代替Intrafix膨脹擠壓螺釘固定脛骨端，期望能克服Intrafix膨脹擠壓螺釘?shù)娜毕?，從臨床效果來看，Rigidfix交叉釘固定脛骨端與Intrafix膨脹擠壓螺釘相比，提高了手術(shù)成功率，二者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、膝關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥無顯著性差異，可在臨床推廣使用。

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