吳護平 董諾 李程 李學(xué)治 謝素貞 劉昭升 劉祖國

我國角膜移植供體來源缺乏，絕大多數(shù)因角膜及眼表疾病致盲患者得不到有效治療［1-2］。為了緩和角膜材料的供需矛盾，提高角膜材料的利用率，我們用同一供體角膜材料給兩個患者分別施行帶角膜緣的全板層角膜移植術(shù)和不剝除后彈力層的深板層角膜內(nèi)皮移植術(shù)，2008年1月—2010年1月期間共治療8例嚴重眼表燒傷患者和8例嚴重大泡性角膜病變患者，取得較滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對 象

2008年1月—2010年1月期間入住廈門大學(xué)附屬廈門眼科中心診治的8例因化學(xué)傷、熱燒傷導(dǎo)致嚴重眼表燒傷患者［均男性;右眼6例，左眼2例;年齡19～58歲，平均(33±12)歲］和8例大泡性角膜病變患者［其中男性6例，女性2例;右眼5例，左眼4例;年齡38～92歲，平均(63±18)歲］。16例患者術(shù)前視力均小于0.05(采用國際標準遠視力表)，其中1例大泡性角膜病變患者已接受青光眼手術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn)

所選8例嚴重眼表燒傷患者的原發(fā)病所致炎癥病變均已獲控制半年以上，且無青光眼和干眼癥，或經(jīng)治療已得到控制，眼瞼無明顯畸形，光定位和紅綠色光正常，全部病例均伴有角膜新生血管翳。8例大泡性角膜病變均因白內(nèi)障手術(shù)所致，表現(xiàn)為刺痛和異物感，畏光流淚，視物模糊。檢查發(fā)現(xiàn)角膜密布上皮水泡，部分融合為大泡，局部上皮缺損，角膜基質(zhì)層水腫，其后虹膜紋理看不清，但角膜基質(zhì)層尚無明顯瘢痕形成。所有患者術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)均因角膜內(nèi)皮細胞密度過低而無法測出。16例患者基線資料見表1，2。

1.3 檢查方法

表1 8例眼表燒傷患者的臨床資料

表2 8例大泡性角膜病變患者的臨床資料

患者術(shù)前、術(shù)后作視力檢查，裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)照相(BQ900IM900裂隙燈顯微鏡及附帶的照相裝置，瑞士HAAG-STREIT 900BQ公司)。對大泡性角膜病變患者術(shù)前、術(shù)后進行眼前節(jié)光學(xué)相干斷層成像儀(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT，德國ZEISS公司Visante OCT)及中央?yún)^(qū)角膜內(nèi)皮細胞密度(角膜內(nèi)皮細胞分析儀，日本Topcon公司)檢測。選擇AS-OCT長鏡頭單線掃描模式，調(diào)整患者頭位，囑被檢者注視內(nèi)固視燈，選擇掃描線長度為3 mm，掃描方向為90°和180°，調(diào)節(jié)鏡頭前后位置直至角膜移植片與植床圖像位于掃描窗正中，調(diào)節(jié)焦距和偏振選項使得圖像最為清晰，每次檢查連續(xù)掃描3次并采集圖像。

1.4 手術(shù)方法

所有手術(shù)均在局部麻醉下進行，均由1名手術(shù)醫(yī)生完成。手術(shù)先對一患者行帶角膜緣的全板層角膜移植術(shù)，然后對另一患者行不剝除后彈力層的深板層角膜內(nèi)皮移植術(shù)。

1.4.1 移植片準備

取濕房保存小于24 h的供體眼球，供體年齡在20～40歲。用可調(diào)鉆石刀在角膜緣1 mm處切開，使切口長3 mm，深度為300～350 μm，用角膜板層刀分離供體角膜，分離范圍達全周角膜緣外1 mm。取下直徑為13～14 mm角膜全板層用于需行全板層角膜移植的患者。然后以角膜移植片中央為中心用8.5 mm環(huán)鉆在剩下的角膜基質(zhì)表面打印，用自制的刮創(chuàng)器在標記區(qū)周邊部輕輕創(chuàng)刮使其變粗糙。將供體深板層角膜沿角膜緣外1 mm處剪切后取下，內(nèi)皮面朝上放置于角膜剖切枕上，以移植片角膜中央為中心用直徑8.5 mm的環(huán)鉆鉆取深板層角膜移植片用于深板層角膜內(nèi)皮移植，內(nèi)皮面滴少許黏彈性物質(zhì)保護內(nèi)皮。

1.4.2 帶角膜緣的全板層角膜移植術(shù)

按《角膜移植學(xué)》中的方法施術(shù)［3］。在患眼距角膜緣1 mm處環(huán)形剪開球結(jié)膜，用角膜刀對病變的患者角膜和鞏膜進行板層剖切，剝離病變渾濁的板層角膜，使剝離的角膜表面光滑完整，植床透明，形成一個直徑為12.5～13.5 mm(較全板層移植片直徑小0.5 mm)的創(chuàng)面。植床充分止血，覆蓋制備的300～350 μm厚度供體全板層角膜移植片，10-0尼龍線間斷縫合。

1.4.3 不剝除后彈力層的深板層角膜內(nèi)皮移植術(shù)

自患眼上方角鞏膜緣制作寬5 mm隧道切口，進入前房，注入縮瞳劑(卡巴膽堿注射液)0.2 mL，不用黏彈劑形成前房。將上述供體深板層角膜移植片內(nèi)皮面向內(nèi)折疊，用植入鑷將折疊的內(nèi)皮移植片通過角鞏膜緣切口植入前房，使供體基質(zhì)面朝向患眼角膜內(nèi)皮面，用10-0尼龍線縫合1針關(guān)閉切口，自側(cè)切口注入空氣，通過氣體的頂壓使移植片展開。植皮內(nèi)皮面朝向前房，基質(zhì)面貼附于患者內(nèi)皮面，用晶狀體鉤輕輕鉤住移植片邊緣，調(diào)整移植片位置居中，再向前房(張開的移植片下方)注入空氣充滿前房。

1.5 術(shù)后處理與隨訪

帶角膜緣的全板層角膜移植術(shù)后術(shù)眼予以繃帶加壓包扎。全身應(yīng)用抗生素及皮質(zhì)激素靜脈滴注3～5 d。局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素滴眼液，1%環(huán)孢素滴眼液和人工淚液，停用全身皮質(zhì)激素后改口服潑尼松1 mg/kg，1次/d，共3周，隨后每5 d減1片，直至停藥。同時口服環(huán)孢素膠囊25 mg，每天3次，持續(xù)4周。接受深板層角膜內(nèi)皮移植術(shù)患者手術(shù)結(jié)束后，在濾過空氣充滿前房的情況下，平臥后予以繃帶加壓包扎，將患者平移至手術(shù)車上推回病房再平移至病床。術(shù)后仰臥至少4 h，7 d內(nèi)避免揉眼及頭部劇烈運動。術(shù)后1周內(nèi)每天裂隙燈顯微鏡檢查角膜、移植片及前房反應(yīng)情況，同時觀察眼壓變化;必要時應(yīng)用AS-OCT評價移植片的位置。16例患者術(shù)后隨訪6～20個月。

2 結(jié)果

2.1 全板層角膜移植后患者角膜情況與視力

8例嚴重眼表燒傷患者由于采用新鮮的供體材料，角膜移植片上皮術(shù)后完整無缺損，無新生血管生長，熒光素染色陰性。術(shù)后次日1眼出現(xiàn)層間出血，2周內(nèi)吸收。術(shù)后2～5個月，2眼角膜緣結(jié)膜有部分溶解壞死，伴血管充盈、紆曲，疑為排斥反應(yīng)，增加環(huán)孢素及糖皮質(zhì)激素用量治療后1眼移植片恢復(fù)透明，1眼移植片變混濁伴新生血管化。隨訪期間，8例患眼表層均無新生血管生長，移植片透明率達62.5%，3例患者熒光素染色有少量點狀著色或散在上皮糜爛，3例患者移植片層間不同程度新生血管生長，其中例8為角膜基質(zhì)混濁伴層間新生血管侵入(見圖1)。8眼術(shù)后隨訪檢查的最佳矯正視力均有提高(見表1)。所有患者無移植片感染。

2.2 深板層角膜內(nèi)皮移植后患者角膜情況與視力

8例大泡性角膜病變患者術(shù)后第1天移植片與內(nèi)皮面均貼合良好，移植片輕度水腫。術(shù)后1周內(nèi)，8例患者角膜上皮愈合，移植片水腫消退，角膜恢復(fù)透明。隨訪期內(nèi)8例角膜內(nèi)皮移植片與患者角膜內(nèi)皮面貼附良好，無裂隙，角膜透明，眼部刺激癥狀消失。隨訪過程中所有患者均未出現(xiàn)排斥反應(yīng)。7例患者術(shù)后最佳矯正視力均有不同程度提高，僅例1術(shù)后視力同術(shù)前，該例患者視力未提高的原因為眼外傷造成的視神經(jīng)萎縮;8例術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)檢查結(jié)果為(1780±352)個/mm2，見表2和圖2。所有患者無移植片感染。

圖1 3例嚴重眼表燒傷患者施行帶角膜緣的全板層角膜移植術(shù)前術(shù)后裂隙燈照片

圖2 3例大泡性角膜病變患者術(shù)前及術(shù)后裂隙燈照相、角膜內(nèi)皮細胞計數(shù)及眼前節(jié)光學(xué)相干斷層成像結(jié)果

3 討論

大部分因角膜病致盲患者可以通過角膜移植手術(shù)而重見光明，但由于角膜供體短缺，我國每年角膜移植手術(shù)量與患者需求差距巨大。謀求充分應(yīng)用并合理利用有限的角膜材料，正確掌握手術(shù)適應(yīng)證和合理選擇手術(shù)方式成為角膜移植手術(shù)醫(yī)師緩解供需矛盾的方法之一。目前，隨著手術(shù)技術(shù)的進步、醫(yī)療器械的發(fā)展，臨床上角膜移植手術(shù)逐漸向成分角膜移植方向發(fā)展，即只移植患者角膜中發(fā)生病變的上皮、基質(zhì)或內(nèi)皮部分，如角膜緣干細胞、角膜上皮移植、板層角膜基質(zhì)移植、帶內(nèi)皮的板層基質(zhì)移植以及單純內(nèi)皮移植等［4］。這為不同角膜病變患者采用同一角膜供體移植治療提供了可能。

正常情況下，角膜上皮干細胞是角膜上皮細胞增生、分化的源泉，并阻止結(jié)膜上皮及血管向角膜內(nèi)生長，在維持角膜上皮的動態(tài)穩(wěn)定和角膜組織的透明性方面發(fā)揮非常重要的作用［5］。眼表燒傷作為一種復(fù)雜、難治的可致盲眼病，常累及角膜上皮干細胞，導(dǎo)致角膜上皮干細胞部分或全部喪失，隨之發(fā)生結(jié)膜上皮侵入角膜，角膜新生血管形成，造成患者嚴重視力障礙直至失明［6］。對于這類患者，角膜上皮干細胞移植是重建眼表面及恢復(fù)患者視力的關(guān)鍵。Tsai等［7］應(yīng)用同種異體的角膜緣移植治療5例眼表燒傷患者，所有患者角膜新生血管不同程度消退。但本研究中，由于嚴重眼表燒傷累及角膜基質(zhì)，術(shù)中需要切除混濁的角膜基質(zhì)，我們通過施行包括角膜緣干細胞、角膜上皮、板層角膜基質(zhì)的全板層角膜移植片移植，一次性解決角膜和角膜緣干細胞的損傷，促進眼表整體修復(fù)，有效阻止假性胬肉及新生血管侵入移植片，并一定程度上提高了手術(shù)成功率，移植片透明率達62.5%，8眼術(shù)后隨訪檢查的最佳矯正視力均有提高。

角膜內(nèi)皮細胞對于維持角膜的正常生理功能至關(guān)重要，當(dāng)角膜內(nèi)皮細胞嚴重丟失時，會導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細胞功能失代償，如富克斯(Fuchs)角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良、大泡性角膜病變等。由于成人角膜內(nèi)皮細胞不具有再生能力，以往這類疾病的治療主要是采用穿透角膜移植［8］。然而穿透角膜移植不單單切除病變的內(nèi)皮細胞，連帶健康的基質(zhì)、前彈力層和上皮層一起切除，對患者造成了不必要的損傷，對角膜材料造成不必要的浪費。角膜內(nèi)皮移植作為一種新興術(shù)式，選擇性置換病變的內(nèi)皮層，保留其他正常的角膜組織，具有術(shù)后散光小、視力恢復(fù)快、并發(fā)癥少以及排斥反應(yīng)較少等優(yōu)點，同時對維持眼表的正常表面形態(tài)和屈光狀態(tài)也有重要作用，逐漸成為治療角膜內(nèi)皮功能失代償?shù)闹饕g(shù)式［9］。Huang等［10］采用角膜后彈力層剝除聯(lián)合深板層角膜內(nèi)皮移植治療12例嚴重大泡性角膜病變患者，所有術(shù)眼角膜保持透明，9例視力不同程度提高，僅1例移植片發(fā)生移位。本研究中患者病因多屬嚴重且復(fù)雜的大泡性角膜病變，無論采用常規(guī)穿透角膜移植術(shù)還是常規(guī)角膜后彈力層剝除聯(lián)合深板層角膜內(nèi)皮移植術(shù)，都將加重術(shù)后眼部炎癥反應(yīng)。為了減少術(shù)中刺激、簡化手術(shù)，我們選擇眼部條件較差、手術(shù)旨在解除疼痛的患者，采用不剝除患眼后彈力層的方法，不需要像小切口無縫線深板層角膜內(nèi)皮移植術(shù)和剝除后彈力層聯(lián)合深板層角膜內(nèi)皮移植術(shù)那樣去除受者板層基質(zhì)、后彈力層及角膜內(nèi)皮層，操作更為簡單，對受者角膜和前房的創(chuàng)傷較小，更接近眼的生理狀態(tài)［11］。我們直接將供體的深板層角膜內(nèi)皮移植片植入受者前房，術(shù)后所有患者眼部癥狀消失，角膜上皮愈合穩(wěn)定，視力不同程度提高。

本研究中將同一供體角膜分為全板層角膜(帶有角膜緣干細胞、角膜上皮、板層角膜基質(zhì))和帶內(nèi)皮的板層角膜基質(zhì)兩部分，然后分別給眼表燒傷和大泡性角膜病變的患者施行帶角膜緣的全板層角膜移植術(shù)及不剝除后彈力層的深板層角膜內(nèi)皮移植術(shù)，不僅獲得臨床療效，而且在保證安全的前提下，同一個角膜材料用于兩例受者，可一定程度上緩解角膜供體不足的矛盾。在手術(shù)中，為了取得更好的移植片制作效果，我們體會應(yīng)注意以下4點:(1)術(shù)前提前制作帶角膜緣的全板層角膜移植片需分離的范圍達全周角膜緣外1 mm，以保證足夠的角膜緣干細胞存在;(2)盡量保證角膜上皮不脫落，如果角膜移植片上皮術(shù)后完整無缺損，一般在24 h后角膜上皮可變透明;(3)制作角膜內(nèi)皮移植片時，應(yīng)包括角膜后基質(zhì)、后彈力層和內(nèi)皮層，方便植入前房后移植片快速展開;(4)將角膜內(nèi)皮移植片基質(zhì)面周邊部刮粗糙，能促進術(shù)后移植片與內(nèi)皮面的貼附與愈合。

自動微型角膜刀或飛秒激光制瓣輔助板層角膜移植等技術(shù)進步，將會有助于選擇性地替換病變角膜組織，因此同一個供體角膜用于不同眼前節(jié)疾病患者的治療將越來越多地應(yīng)用于角膜移植。

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