劉清萍 陳俊拋 吳 宏

廣東省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣州 510317

約1/4的缺血性卒中發(fā)生在后循環(huán)系統(tǒng),磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)技術(shù)的出現(xiàn)極大提高了后循環(huán)梗死的診斷率,MRI為腦干、小腦、丘腦、枕葉等缺血性病灶提供了非常清晰的圖像,可以在早期(24 h內(nèi))診斷后循環(huán)梗死。數(shù)字減影腦血管造影(digital subtraction angiography,DSA)是確定后循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化病灶最有價(jià)值的技術(shù)。我們對(duì)30例后循環(huán)梗死患者的頭部MRI與DSA結(jié)果進(jìn)行比較,探討后循環(huán)梗死的部位和范圍與椎基底動(dòng)脈狹窄血管的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇廣東省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2007-01～2011-04收治的MRI和DSA資料完整的后循環(huán)梗死患者30例,其中男19例,女11例;年齡39～72歲,平均(54±4)歲。單發(fā)性梗死22例(其中腦干梗死10例,小腦梗死8例,丘腦梗死2例,枕葉梗死2例),多發(fā)性梗死 8例,所有病例均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。臨床癥狀:頭暈或眩暈18例,語言障礙 15例,肢體無力14例,嗆咳9例,嘔吐8例,行走不穩(wěn)6例,視覺障礙3例,耳鳴2例。臨床體征:病理征陽性17例,構(gòu)音障礙15例,肢體偏癱14例,面癱13例,舌癱10例,眼震7例,偏身感覺障礙 6例,共濟(jì)失調(diào)6例,Horner綜合征6例,咽反射遲鈍5例,交叉性癱4例,視野缺損2例,意識(shí)障礙2例。具有動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素:(1)高血壓 24例:血壓收縮壓＞140 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa),或舒張壓＞90 mm Hg;(2)高膽固醇血癥18例:血膽固醇＞6.0mmol/L;(3)糖尿病7例:至少測(cè)定2次空腹血糖＞7.0mmol/L。剔除非動(dòng)脈粥樣硬化原因引起的血管病變者、可能存在有心源性栓子(心房顫動(dòng)、使用過人工瓣膜、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等)或未同期進(jìn)行DSA檢查的后循環(huán)梗死患者。

1.2 影像學(xué)檢查 所有病例均在發(fā)病72 h內(nèi)行MRI檢查,其中22例在24 h內(nèi)行MRI檢查,均經(jīng)軸位T1、T2加權(quán)像和彌散像。根據(jù)MRI顯示的后循環(huán)梗死的部位和范圍,將梗死分為:(1)小腦梗死:小腦下后動(dòng)脈(posterior inferior cerebella artery,PICA)、小腦下前動(dòng)脈(anterior inferior cerebella artery,AICA)或小腦上動(dòng)脈(superior cerebella artery,SCA)供血區(qū)域;(2)腦干梗死:PICA、AICA、SCA供血區(qū)域;(3)丘腦梗死:大腦后動(dòng)脈(posterior cerebral artery,PCA)供血區(qū)域;(4)枕葉梗死:PCA供血區(qū)域。

所有病例均在發(fā)病后72 h進(jìn)行DSA檢查。根據(jù)造影顯示的動(dòng)脈狹窄部位的不同,將動(dòng)脈粥樣硬化性病變分為:(1)大動(dòng)脈狹窄:又分為單純椎動(dòng)脈近段(V1)狹窄、椎動(dòng)脈V1段伴顱內(nèi)段狹窄、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄、基底動(dòng)脈狹窄以及鎖骨下動(dòng)脈狹窄;(2)分支動(dòng)脈狹窄:即 PICA、AICA、SCA及PCA狹窄;(3)無血管病變:DSA后循環(huán)血管無明顯異常[2-4]。

1.3 測(cè)量動(dòng)脈狹窄程度的方法[5]狹窄率=〔1-(狹窄部直徑/正常直徑)〕×100%;狹窄率＞50%定為血管狹窄性病變;狹窄率＜50%或無明顯狹窄者,列入DSA未見明顯異常。

2 結(jié)果

MRI示單發(fā)性梗死22例(其中腦干梗死 10例,小腦梗死8例,丘腦梗死2例,枕葉梗死2例),多發(fā)性梗死8例。所有病例共有梗死病灶40個(gè),其中腦干病灶20個(gè),小腦病灶16個(gè),丘腦病灶 2個(gè),枕葉病灶2個(gè)。DSA發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈狹窄19例,與之對(duì)應(yīng)的MRI發(fā)現(xiàn)的梗死部位位于小腦下后動(dòng)脈(PICA)供血區(qū)、小腦下前動(dòng)脈(AICA)供血區(qū)、小腦上動(dòng)脈(SCA)供血區(qū)及大腦后動(dòng)脈(PCA)供血區(qū),小腦下后動(dòng)脈(PICA)供血區(qū)多見。分支動(dòng)脈狹窄9例,與之對(duì)應(yīng)的MRI發(fā)現(xiàn)的梗死部位位于 PICA、AICA、SCA及 PCA供血區(qū),亦以小腦下后動(dòng)脈(PICA)供血區(qū)多見。2例DSA后循環(huán)動(dòng)脈未見明顯異常,頭部MRI見PICA和AICA供血區(qū)有多發(fā)性小梗死灶。見表1。

表1 后循環(huán)梗死部位與椎基底動(dòng)脈血管狹窄的對(duì)應(yīng)關(guān)系 (例)

單純椎動(dòng)脈V1段狹窄8例,椎動(dòng)脈V1段合并顱內(nèi)段狹窄4例,椎動(dòng)脈V1段狹窄共 12例,發(fā)生率40%(12/30),12例椎動(dòng)脈V1段狹窄病例中,共發(fā)生梗死灶 18個(gè),有9個(gè)在PICA供血區(qū),而在AICA、SCA及 PCA供血區(qū)各為3個(gè)。椎動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄3例,共有4個(gè)梗死灶,PICA、AICA供血區(qū)各2個(gè)?；讋?dòng)脈狹窄2例,AICA、SCA供血區(qū)梗死各1例。鎖骨下動(dòng)脈狹窄2例中,在AICA、SCA供血區(qū)梗死各1例。分支動(dòng)脈狹窄9例,共有梗死灶10個(gè),5個(gè)在PICA供血區(qū),1個(gè)在AICA供血區(qū),3個(gè)在SCA供血區(qū),1個(gè)在PCA供血區(qū)。2例DSA后循環(huán)動(dòng)脈未見明顯異常者,共有多發(fā)小梗死灶4個(gè),分布于PICA和AICA供血區(qū)。

3 討論

后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng),由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及其分支組成,主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。后循環(huán)梗死是常見的缺血性腦血管病,約占缺血性卒中的20%。隨著臨床研究的深入和研究技術(shù)的發(fā)展,對(duì)后循環(huán)缺血的臨床和病因有了重要認(rèn)識(shí)[6-9],但關(guān)于后循環(huán)梗死MRI表現(xiàn)與椎基底動(dòng)脈血管狹窄部位相關(guān)性研究的報(bào)道較少。通過本組 30例后循環(huán)梗死 MRI所見的梗死灶與DSA所見椎基底動(dòng)脈血管狹窄進(jìn)行對(duì)比,探討二者之間的相關(guān)性。

3.1 大動(dòng)脈狹窄與后循環(huán)梗死 本組30例病例中,大動(dòng)脈狹窄19例,分支動(dòng)脈狹窄9例,大動(dòng)脈狹窄病變的發(fā)生率多于分支動(dòng)脈,椎動(dòng)脈V1段狹窄在大動(dòng)脈狹窄中最常見,其次常見的是椎動(dòng)脈V1段狹窄合并顱內(nèi)段狹窄,椎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的梗死灶多位于PICA供血區(qū)。我們推測(cè)椎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致PICA供血區(qū)梗死病灶的原因可能有以下幾種:(1)椎動(dòng)脈粥樣硬化性病變直接累及它所發(fā)出的PICA。(2)椎動(dòng)脈顱外段起始部或顱內(nèi)段(發(fā)出小腦后下動(dòng)脈以前)狹窄,引起小腦后下動(dòng)脈低灌注,形成低動(dòng)力性梗死。Johkura[10]報(bào)道1例小腦后下動(dòng)脈合并脊髓前動(dòng)脈供血區(qū)域梗死的患者,其椎動(dòng)脈高度狹窄,作者認(rèn)為椎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的低灌注是上述梗死的重要原因。在臨床上,對(duì)于小腦后下動(dòng)脈供血區(qū)域的梗死,應(yīng)想到存在同側(cè)椎動(dòng)脈狹窄或閉塞的可能,應(yīng)進(jìn)一步行血管造影檢查,對(duì)后循環(huán)的血管狀態(tài)作進(jìn)一步的評(píng)估。本組有基底動(dòng)脈狹窄2例,梗死分別出現(xiàn)在AICA、SCA供血區(qū)?；讋?dòng)脈狹窄造成的梗死部位多為于橋腦和中腦?；讋?dòng)脈狹窄造成梗死的機(jī)制,可能是基底動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈硬化性斑塊覆蓋了穿支動(dòng)脈或有栓子脫落栓塞了穿支動(dòng)脈所致。DSA發(fā)現(xiàn)鎖骨下動(dòng)脈狹窄2例,MRI顯示為AICA、SCA供血區(qū)小梗死灶,其發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能與鎖骨下動(dòng)脈狹窄后血液動(dòng)力學(xué)改變及竊血有關(guān)。Min等[11]報(bào)道的病例中,鎖骨下動(dòng)脈盜血致椎動(dòng)脈顱外段血液逆流,其MRI發(fā)現(xiàn)小梗死灶,他們認(rèn)為這可能是由于基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞,使流入基底動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)受阻,同時(shí)由于椎基底動(dòng)脈內(nèi)血液流速降低,容易形成血栓所致。

3.2 分支動(dòng)脈狹窄與后循環(huán)梗死 本組分支動(dòng)脈狹窄的病例中,梗死部位出現(xiàn)在 PICA、AICA、SCA及 PCA供血區(qū),以PICA供血區(qū)多見。小腦后下動(dòng)脈、小腦前下動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈之間有豐富的血管網(wǎng),形成了有效側(cè)支循環(huán),分支動(dòng)脈狹窄造成的梗死程度及范圍與側(cè)支循環(huán)的狀況有關(guān)。Kim等[12]發(fā)現(xiàn),PICA狹窄者很少發(fā)生同側(cè)小腦梗死,這可能是因?yàn)镻ICA與AICA或SCA之間形成了有效側(cè)支循環(huán)。但對(duì)于狹窄位于PICA遠(yuǎn)端者,則少見有側(cè)支循環(huán)形成。

3.3 未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈病變的后循環(huán)腦梗死 本組2例DSA未發(fā)現(xiàn)椎基底動(dòng)脈明顯異常,MRI發(fā)現(xiàn)AICA和PICA供血區(qū)多發(fā)小梗死灶,可能是由于凝血功能異?；蛏畲┲?dòng)脈病變所致,深穿支小動(dòng)脈發(fā)生階段性玻璃樣變、小的粥樣硬化斑塊形成、上級(jí)動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致深穿支開口處閉塞均可導(dǎo)致深穿支小動(dòng)脈閉塞,有顱內(nèi)小動(dòng)脈疾病的患者,往往具有高血壓、糖尿病或高膽固醇血癥等小動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素,其危險(xiǎn)因素與大動(dòng)脈粥樣硬化類似,尤其是高血壓為其主要的危險(xiǎn)因素[13]。

總之,后循環(huán)梗死的MRI表現(xiàn)與動(dòng)脈狹窄性病變具有一定的相關(guān)性。大動(dòng)脈狹窄的病例中,椎動(dòng)脈的V1段狹窄最常見,其梗死部位多位于PICA供血區(qū)。分支動(dòng)脈狹窄常導(dǎo)致PICA供血區(qū)梗死灶。小動(dòng)脈狹窄與責(zé)任血管供血區(qū)多發(fā)小梗死灶有關(guān)。通過MRI和DSA檢查,可以早期明確后循環(huán)梗死的部位和范圍及判斷導(dǎo)致梗死的病變血管。椎基底動(dòng)脈血管狹窄性病變可能是導(dǎo)致后循環(huán)梗死的主要原因之一,早期診斷椎基底動(dòng)脈血管病變,適時(shí)實(shí)施干預(yù)治療,可能降低后循環(huán)梗死的發(fā)生率和再發(fā)率。

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