程序曲 趙富文 褚榮濤 黃 煒 支文勇 孫成法 金 科

江蘇常熟市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 常熟 215500

顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科基本術(shù)式,但并發(fā)癥仍不少見(jiàn)。我科2005-07～2011-03行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)340例,出現(xiàn)各類(lèi)并發(fā)癥88例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男 242例,女 98例;年齡14～82歲,平均42.7歲。顱骨缺損部位:額顳頂部291例,雙側(cè)額顳部同時(shí)缺損19例,額頂部3例,顳頂部15例,枕部9例,一側(cè)額顳對(duì)側(cè)枕部缺損2例,一側(cè)額顳對(duì)側(cè)顳頂1例。單側(cè)顱骨缺損范圍約5cm×6cm～12cm×15cm。開(kāi)顱手術(shù)至顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)前時(shí)間:1.5～3個(gè)月 177例,3～6個(gè)月115例,＞6個(gè)月48例。顱骨缺損合并腦積水同期先行V-P分流后行修補(bǔ)術(shù)7例。修補(bǔ)材料:采用自體顱骨169例,普通鈦網(wǎng)(包括二維鈦網(wǎng)及三維鈦網(wǎng))123例,一側(cè)自體顱骨對(duì)側(cè)普通鈦網(wǎng)3例,數(shù)字化預(yù)塑鈦網(wǎng)45例。

1.2 手術(shù)方法 顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)取全麻,一般自原手術(shù)切口入路,緊貼硬腦膜分離翻起皮肌瓣,暴露骨窗骨緣。清除術(shù)野原有縫合線。硬膜如有破損需絲線縫合或用生物膠粘貼筋膜或肌肉片封閉。(1)自體骨瓣:開(kāi)顱手術(shù)后即將骨瓣凸面向外包埋于左下腹壁皮下,骨折斷裂者可重疊放置。修補(bǔ)術(shù)中取出骨瓣,慶大霉素生理鹽水清洗后復(fù)位嵌入骨窗,用3-4套鈦連接片鈦釘固定,原斷裂者先用連接片固定成形后再?gòu)?fù)位。(2)普通鈦網(wǎng):術(shù)中需要根據(jù)骨窗形狀修剪鈦網(wǎng),鈦網(wǎng)要超出骨窗緣約1cm,兒童超出1.5cm。同時(shí)手工塑形鈦網(wǎng)模擬額結(jié)節(jié)突起、顳窩凹陷,最后將鈦網(wǎng)邊緣上翹處扳下內(nèi)翻、銳利處修剪變鈍。覆蓋骨窗后多需反復(fù)修剪調(diào)整,最后鈦釘固定。(3)數(shù)字化預(yù)塑鈦網(wǎng):修補(bǔ)術(shù)前患者頭顱CT顱骨三維重建,相關(guān)數(shù)據(jù)輸送至生產(chǎn)企業(yè),根據(jù)個(gè)體化三維數(shù)據(jù)制造預(yù)塑二維鈦網(wǎng)。術(shù)中將預(yù)塑二維鈦網(wǎng)直接覆蓋骨窗后鈦釘固定。修補(bǔ)材料到位固定后稀碘伏、生理鹽水沖洗術(shù)野,放皮下引流管接負(fù)壓球,縫合刀口,加壓包扎,1～2 d后拔除引流。合并腦積水者先行腦室腹腔分流術(shù),釋放少量腦脊液減張便于修補(bǔ)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后隨訪約1個(gè)月～2.5 a。除術(shù)后感染去修補(bǔ)材料6例及術(shù)后開(kāi)顱清除血腫去修補(bǔ)材料減壓1例外一期愈合333例,無(wú)死亡病例。手術(shù)并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

表1 顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)*

3 討論

修補(bǔ)術(shù)后感染在術(shù)后并發(fā)癥中是最主要的并發(fā)癥,處理最為棘手[1],往往導(dǎo)致顱骨修補(bǔ)術(shù)失敗。本組頭皮下感染6例見(jiàn)于未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范病例,包括備皮刮破后未及時(shí)消毒、術(shù)前未預(yù)防使用抗菌素、原刀口皮下縫線外露未提前處理等。普通鈦網(wǎng)如邊緣處理不佳,長(zhǎng)期頂壓皮膚后破潰也是誘發(fā)感染的原因[2],本組發(fā)生1例。自體骨瓣和普通鈦網(wǎng)組術(shù)后感染未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,此結(jié)論與Yadla等[3]一致。刀口皮下感染累及植入物后不易控制,需手術(shù)取出,1a后再行修補(bǔ),本組1例刀口小膿腫換藥后痊愈與感染未累及植入物相關(guān)。發(fā)現(xiàn)刀口紅腫破潰局部換藥引流3～5 d無(wú)效宜盡早去除植入物,可中止炎癥擴(kuò)散,這是控制感染最有效、最經(jīng)濟(jì)的辦法[1]。預(yù)防措施最重要的是堅(jiān)持無(wú)菌操作,保證術(shù)野無(wú)炎癥灶再手術(shù),及早處置鈦網(wǎng)外露險(xiǎn)情。我科頭皮下感染2006年發(fā)生4例,2007年2例,2008年1例,2009年至今未發(fā)生頭皮下感染,這與嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范有關(guān)。

修補(bǔ)術(shù)后材料外露自體骨瓣修補(bǔ)罕見(jiàn),本組僅1例為急性感染后刀口裂開(kāi)所致,其余3例均為普通鈦網(wǎng)修補(bǔ)病例術(shù)后晚期發(fā)生,數(shù)字化預(yù)塑鈦網(wǎng)組無(wú)材料外露。普通鈦網(wǎng)有較大的內(nèi)應(yīng)力,材料本身趨于恢復(fù)原來(lái)的平面而擺脫固定,如手術(shù)時(shí)固定不妥,可破出頭皮[1]。刀口皮膚張力過(guò)高、鈦網(wǎng)塑形差和骨窗緣貼合不緊密、局部突起長(zhǎng)期頂壓頭皮、局部皮瓣分離過(guò)薄血供差甚至壞死[4]、皮緣反復(fù)電凝止血致壞死、修補(bǔ)術(shù)未按原切口致皮橋缺血壞死、患者術(shù)后抓破頭皮[5]等均為材料外露誘因。清潔傷口可試行咬除外露鈦網(wǎng)游離皮瓣減張縫合,如經(jīng)3～5 d換藥無(wú)效,確認(rèn)感染者應(yīng)盡早取出植入物,清創(chuàng)引流[4]。預(yù)防措施為良好塑形、固定確切、充分減張縫合皮瓣、避免皮瓣過(guò)薄、避免過(guò)度電灼、術(shù)后保持頭部衛(wèi)生避免抓撓?，F(xiàn)數(shù)字化預(yù)塑鈦網(wǎng)塑形效果好,邊緣也預(yù)先下翻并取消銳角,便于固定,可有效減少材料外露發(fā)生。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)局部頭皮紅腫即將破潰,可及早咬除部分鈦網(wǎng)清創(chuàng)縫合,以減少外露發(fā)生率。

修補(bǔ)術(shù)后顱內(nèi)血腫本組腦內(nèi)血腫5例,硬膜外血腫9例。其中1例術(shù)后全麻蘇醒期突發(fā)癲大發(fā)作,因額顳葉腦內(nèi)大血腫而開(kāi)顱手術(shù),其余均保守治療好轉(zhuǎn)。統(tǒng)計(jì)表明術(shù)后顱內(nèi)血腫與修補(bǔ)材料無(wú)相關(guān)性。腦內(nèi)血腫與分離硬腦膜時(shí)過(guò)度牽拉顳肌導(dǎo)致腦血管斷裂、分離粗暴不注意層次切開(kāi)硬腦膜及腦皮層有關(guān),硬膜外血腫與硬膜、板障、顳肌內(nèi)側(cè)止血不完善、縫合頭皮不嚴(yán)密或損傷頭皮血管未及時(shí)止血、負(fù)壓引流管誤縫或者管腔粘連扭曲有關(guān)。林時(shí)松報(bào)道2例術(shù)后顱內(nèi)血腫伴腦疝形成,死亡1例[6],提醒術(shù)者需高度重視此類(lèi)并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦壓異常升高需及時(shí)打開(kāi)硬膜探查止血,術(shù)后持續(xù)意識(shí)障礙及短期內(nèi)癲發(fā)作需復(fù)查頭顱CT,檢查引流管,必要時(shí)及時(shí)開(kāi)顱止血。預(yù)防措施為手術(shù)操作時(shí)輕柔細(xì)致,止血完善,保持引流通暢。

修補(bǔ)術(shù)后頭皮下積液僅發(fā)生1例,可能與硬腦膜破口未嚴(yán)密修補(bǔ)致腦脊液漏有關(guān),保守治療痊愈。自體骨瓣無(wú)排異反應(yīng),鈦網(wǎng)生物相容性良好,頭皮下積液均少見(jiàn)[7]。劉正義等認(rèn)為皮下積液是顱骨修補(bǔ)術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥[2],這與既往多使用有機(jī)玻璃相關(guān)。預(yù)防措施為妥善修補(bǔ)硬腦膜破口,皮下負(fù)壓引流,加壓包扎。本組未常規(guī)行硬腦膜懸吊于固定材料,術(shù)前骨窗凹陷較明顯者術(shù)后早期平臥,適當(dāng)增加補(bǔ)液量,腦組織可較快復(fù)張,有利于及早閉合修補(bǔ)材料下殘腔,減少頭皮下積液機(jī)會(huì)。

局部頭皮壞死與頭皮電灼傷、皮瓣分離過(guò)薄、刀口張力過(guò)大、修補(bǔ)材料長(zhǎng)期頂壓有關(guān),預(yù)防可參考材料外露預(yù)防措施。鈦板受壓變形凹陷1例見(jiàn)于三維鈦網(wǎng),與其強(qiáng)度不足有關(guān),我科予再次手術(shù)矯正。工作頭部碰觸機(jī)會(huì)多、大面積顱骨缺損的建議使用強(qiáng)度較大二維鈦網(wǎng)可避免此現(xiàn)象[8]。自體顱骨塌陷是鑲嵌法顱骨修補(bǔ)術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥[1],采用鈦連接片鈦釘固定后明顯減少[9]。骨瓣固定鈦釘少,如果固定處骨質(zhì)疏松則易于松動(dòng)塌陷,本組1例即為此原因再次手術(shù)固定,如遇骨質(zhì)疏松需調(diào)整鈦釘位置,并增加鈦釘數(shù)量。腹壁皮下血腫、軟組織骨化是自體骨瓣腹壁皮下埋植特有的并發(fā)癥,電凝止血完善、砂袋加壓可預(yù)防皮下血腫,去除骨膜后再埋植骨瓣可減少骨化現(xiàn)象。

自體骨瓣修補(bǔ)超過(guò)3個(gè)月出現(xiàn)吸收現(xiàn)象[9],如額顳骨窗取下骨瓣后進(jìn)一步擴(kuò)大減壓,則修補(bǔ)術(shù)后顳底會(huì)出現(xiàn)明顯顱骨缺損。開(kāi)顱術(shù)盡量保持骨瓣完整、及時(shí)修補(bǔ)才能獲得理想塑形效果。普通鈦網(wǎng)缺陷較自體骨瓣組有所減少,但普通鈦網(wǎng)均需在術(shù)中根據(jù)骨窗臨時(shí)修剪塑形,三維鈦網(wǎng)也難以還原額結(jié)節(jié)、顳窩凹陷等結(jié)構(gòu),二維鈦網(wǎng)效果更差,由于術(shù)者熟練程度不同塑形效果參差不齊,術(shù)后部分患者雙側(cè)額顳明顯不對(duì)稱(chēng)。個(gè)體數(shù)字化預(yù)塑鈦網(wǎng)明顯提高了塑形效果[10-11]。

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