葛海洋

杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 杭州 311200

本文以半年來實(shí)際接觸到的10例顱腦MRI上發(fā)現(xiàn)腦萎縮的病人為素材,探討腦皮質(zhì)下小血管病變與腦萎縮之間是否存在相關(guān)性,而明確腦皮質(zhì)下小血管病變與腦萎縮在一般人群中的聯(lián)系,提供腦皮質(zhì)下小血管病在癡呆病因?qū)W中的有利證據(jù)。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選取2010-06～2010-12杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院和門診的10例病人。入組條件:診斷為腦血管病,未合并其他嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病;確認(rèn)顱腦MRI上存在明顯的腦萎縮征象。10例患者初訪時(shí)均行神經(jīng)學(xué)體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,并嚴(yán)格記錄血壓、血糖、血脂、煙酒嗜好及有無高血壓、糖尿病、高血脂癥、腦梗死病史等情況。關(guān)于煙酒嗜好:吸煙(1包/d或以上)且持續(xù)吸煙1 a以上或戒煙不滿1 a者被認(rèn)定有吸煙嗜好;規(guī)律飲酒(每次白酒30 g或以上,每周3次以上)被認(rèn)定為有飲酒習(xí)慣。10例患者的基本資料詳見表1。

1.2 方法 待基本資料的評(píng)定完成后,筆者再收集并記錄所有患者本次住院或門診隨訪的顱腦MRI(1.5T)圖像及結(jié)果,包括如下序列:軸位T1WI,軸位 T2WI,軸位 FLAIR。T1WI主要用來觀察腦萎縮的部位,T2WI、FLAIR主要用來觀察腦白質(zhì)病變(white matter lesions,WM L)和腦腔隙性梗死灶(lacunar infarcts,LI)病變。10例患者的影像學(xué)資料匯總結(jié)果參見表2。

表1 腦血管病患者的基本資料

表2 腦皮質(zhì)下小血管病變、腦動(dòng)脈硬化病變及腦萎縮影像學(xué)資料

2 結(jié)果

所有病人(即便既往患有高血壓、糖尿病、高血脂癥)血壓、血糖、血脂情況均得到控制。需要指出的是,其中第3、6、9、10號(hào)病例既往有1次腦梗死病史,第7、8號(hào)病例有2次腦梗死病史(具體資料不詳),而第4、5、7號(hào)病例此次診療最后診斷考慮新發(fā)腦梗死。從表2可知,所有病例的顱腦MRI都能發(fā)現(xiàn)顯著的彌漫性WML和多發(fā)LI。

3 討論

早在2009年,顱腦MRI上可見WM L和腦萎縮經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)已經(jīng)是很多文獻(xiàn)的共識(shí),絕大部分研究提示W(wǎng)M L與彌漫性的萎縮相關(guān),但與局限性腦萎縮的關(guān)系則不能得到一致的結(jié)論[1]。其中的關(guān)系已經(jīng)有幾種機(jī)制來解釋,第一種可能機(jī)制:由于潛在的腦血管病所致的缺血性損傷,皮層下白質(zhì)的髓鞘、軸突、少突膠質(zhì)細(xì)胞和其他膠質(zhì)細(xì)胞會(huì)相應(yīng)地缺失,皮層下白質(zhì)就會(huì)萎縮,繼而引起腦室的擴(kuò)大。而軸突的缺失則會(huì)導(dǎo)致皮層-皮層下喪失纖維的聯(lián)結(jié)作用,最終出現(xiàn)皮層的萎縮現(xiàn)象。第二種可能機(jī)制:微血管病破壞了血管自身調(diào)節(jié)功能以及血管腔本身的狹窄所致的腦血流量減少這兩者的共同作用。以海馬和杏仁核為例,均對(duì)缺氧和缺血十分敏感,缺血性改變易導(dǎo)致這部分腦組織的神經(jīng)元缺失[1]。這一點(diǎn)也能在筆者的資料中直接體現(xiàn),除2號(hào)病例外均有不同程度的顳葉萎縮。

近來,Appelman等[2]又通過進(jìn)一步的研究認(rèn)為,WML和LI對(duì)于腦萎縮的病理形成過程具有各自不同的作用:WM L關(guān)系到彌漫性的、皮層型或皮層下型的腦萎縮,這一點(diǎn)上述可能的機(jī)制已經(jīng)得以體現(xiàn);而LI只關(guān)系到彌漫性的或皮層下型的腦萎縮,與皮層型腦萎縮無明顯相關(guān)性。類似的結(jié)果也在其他研究中提及,比如在AD患者和混合性癡呆患者中。如前所述,位于皮層下灰質(zhì)和白質(zhì)的LI是硬化血管阻塞后的結(jié)果,所以這種梗死區(qū)域的組織缺失直接導(dǎo)致皮層下的腦萎縮。且LI主要是位于皮層下灰質(zhì)的神經(jīng)核,有別于WM L,不會(huì)破壞皮層-皮層下的纖維聯(lián)結(jié),所以一般不引起皮層萎縮。同時(shí)排除了多發(fā)性LI會(huì)導(dǎo)致大腦皮質(zhì)萎縮的可能性。

此外,Schuff等應(yīng)用正電子核素顯像發(fā)現(xiàn),在皮層下缺血性血管性癡呆病人中,額葉的腦血流量減少和WM L之間有密切關(guān)系,WML和大腦皮質(zhì)萎縮的聯(lián)系在額葉和頂葉的相應(yīng)區(qū)域均能體現(xiàn)。對(duì)此的理解:(1)可能是皮層下的梗死灶引起皮層的退行性病變,繼而使腦血流量減少、皮層萎縮;(2)可能是WML直接導(dǎo)致腦血流量的減少,繼而引起皮層的萎縮[3]。Du等在正常老年人、AD及混合性癡呆病人中的調(diào)查也認(rèn)為WM L與皮層型腦萎縮有關(guān),當(dāng)然也提到不能忽視AD病變和皮層下血管病變本身也可單獨(dú)引起大腦皮質(zhì)萎縮[4]。

Appelman等總結(jié)以下幾點(diǎn)證據(jù)表明腦皮質(zhì)下小血管病變,尤其是WML在腦萎縮的形成中可能起先決作用:(1)腦白質(zhì)比灰質(zhì)更容易受腦缺血性改變的影響。腦白質(zhì)的主要供養(yǎng)動(dòng)脈為終末動(dòng)脈,其供血特點(diǎn)是垂直的短分支灌注白質(zhì),吻合支少,不能建立側(cè)支循環(huán)。另外成人白質(zhì)血流量較灰質(zhì)血流量少,血管的調(diào)節(jié)能力也差,當(dāng)各種原因造成灌注壓下降時(shí),首先殃及的是腦白質(zhì),特別是白質(zhì)深層、腦室周圍的白質(zhì)——“末端灌溉區(qū)”,當(dāng)白質(zhì)損傷后可引發(fā)同側(cè)皮質(zhì)總代謝率下降,才造成皮質(zhì)功能減退。正是因?yàn)閃ML是腦白質(zhì)缺血的結(jié)果,可以使腦白質(zhì)的萎縮比灰質(zhì)發(fā)生、進(jìn)展更早。(2)一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn),根據(jù)對(duì)無認(rèn)知功能障礙的老年人的隨訪,彌漫性存在的WM L與腦容積的大量減少相關(guān)。WM L的發(fā)生與年齡有關(guān),多發(fā)生在50歲以上,年齡每增加10歲發(fā)病率增加1倍,國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)告80歲以上的老人發(fā)病率為100%。白質(zhì)區(qū)的彌漫脫髓鞘改變可引起小血管周圍間隙擴(kuò)大,繼而引發(fā)腦皮質(zhì)萎縮,臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆[5]。(3)在伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy,CADASIL)的病人中常能發(fā)現(xiàn)腦萎縮,而此病的病理基礎(chǔ)就是遺傳性的微血管病變[2]。

總之,絕大多數(shù)的研究表明腦皮質(zhì)下小血管病和腦萎縮的關(guān)系緊密,尤其是 WM L的作用,但還不能完全證實(shí)WM L、LI兩者分別都是形成腦萎縮的獨(dú)立因素。本病例分析限于有限的樣本、干擾因素(尤其腦梗死)不能消除、缺乏說服力的數(shù)值及比較等諸多不足,并不能得出指導(dǎo)性的結(jié)論。但不能否認(rèn)的是,此分析切實(shí)提供了強(qiáng)烈的證據(jù):彌漫性WM L、多發(fā)LI皮層下的小血管病變可能對(duì)腦萎縮的形成有其特定的作用。

[1]Appelman AP,Exalto L,Biessels G,et al.White matter lesions and brain atrophy:M ore than shared risk factors?A systematic review[J].Cerebrovasc Dis,2009,28:227-242.

[2]Appelman AP,Vincken K L,Graaf Y,et al.White matter lesions and lacunar infarcts are independently and differently associated with brain atrophy:T he SMART-MR Study[J].Cerebrovasc Dis,2010,29:28-35.

[3]張俊新,田若文.局限性皮層腦萎縮67例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(13):64-65.

[4]Du A T,Schuff N,Chao LL,et al.White matter lesions are associated with cortical atrophy more than entorhinal and hippocampal atrophy[J].Neurobiology of Aging,2005,26:553-559.

[5]趙欣春,黃嵐.老年性血管性癡呆與腦白質(zhì)疏松的相關(guān)研究[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2003,16(4):208-209.