盧高峰 唐芙愛

鄭州大學第二附屬醫(yī)院消化科 鄭州 450014

肝豆狀核變性(hepatolenticular degeneration,HLD)又稱Wilson病,肝豆狀核變性是一種常染色體隱性遺傳性疾病,由于原發(fā)性銅代謝障礙造成銅在體內各臟器尤以大腦豆狀核、肝臟等臟器大量沉著,從而損害相應器官的功能,臨床表現多樣,診斷困難[1]。本文對我院1994-01～2011-01收治的56例HLD患者臨床有關資料進行分析,總結其臨床特點,提高認識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院1994-01～2011-01收治的65例住院HLD 病人,男35例,女21例;年齡 7～52歲;發(fā)病到確診時間平均2.6 a。

1.2 診斷標準[2](1)肝損害癥狀臨床表現或錐體外系表現;(2)血清銅藍蛋白降低;(3)眼角膜K-F環(huán)陽性;(4)HLD陽性家族史。符合以上兩項標準并排除其他疾病者診斷為HLD。

2 結果

2.1 臨床表現 (1)以肝功能異常為主要表現就診者26例,其中14例確診時已經肝硬化,3例合并腹水,2例合并消化道出血,2例合并肝性腦病。(2)16例以神經系統(tǒng)異常為主要表現,包括以錐體外系癥狀為主者12例,以精神癥狀為主者3例,表現發(fā)音障礙者1例。(3)14例同時具有明顯肝功能異常和神經系統(tǒng)癥狀。(4)42例裂隙燈下查眼角膜KF環(huán)陽性。

2.2 實驗室和影像學檢查 主要分析指標有血銅藍蛋白、血銅、肝功、腦電圖和頭顱CT/MRI。因檢測設備的不斷更新,部分計量資料標準不統(tǒng)一,因此未統(tǒng)計具體數值,僅統(tǒng)計定性結果。詳見表1。

表1 HLD患者主要實驗室和影像學檢查結果

3 討論

肝豆狀核變性是一種常染色體隱性遺傳病。ATP7B基因突變是引起銅代謝障礙的關鍵所在。其編碼的ATP7B酶功能喪失或對核苷酸的親和力降低,也可以使該酶錯誤定位,從而肝臟銅藍蛋白的合成減少或功能異常,體內鐵代謝異常和肝臟銅轉運障礙。該病在臨床上可以表現多樣,銅在肝內積聚引起慢性肝損傷直至肝硬化,當銅沉積于心、腎等器官可引起相應器官組織損害。但相關文獻和本組病例均顯示肝臟損害和(或)神經系統(tǒng)異常是HLD最常見的臨床表現。有報道40%～78%的患者以肝臟受損為最常見的首發(fā)癥狀,其癥狀較其他系統(tǒng)受損的表現出現早5～10 a,本組病例以肝臟病變?yōu)橹髡?6例,神經系統(tǒng)病變?yōu)橹髡?6例,兩者均有14例。

由于本病臨床表現各異,臨床發(fā)病率相對較低,因而早期確診率較低,往往多次誤診。本組病例從發(fā)病到確診的時間為20 d～23.2 a,中位數2.6 a。分析誤診原因大致有以下幾點:(1)該病臨床表現多樣,涉及消化內科、神經內科、精神科等多個專業(yè),各科臨床醫(yī)生對本病認識程度不同,遇到可疑癥狀不能及時想到該病;(2)詢問病史不詳細,對整個病史缺乏全面分析,滿足于對貧血、肝硬化等某一癥狀或疾病的診斷;(3)以肝臟損害為主的若合并有乙肝、丙肝等易誤診為病毒性肝炎、肝硬化,同時出現精神癥狀者甚至被誤診為肝性腦病,本組1例肝硬化患者合并發(fā)音障礙曾被誤診為肝性腦病,1例肝硬化合并下肢運動障礙者被誤診為肝性脊髓病;(4)某些基層醫(yī)院缺乏相關檢測條件不能進行深入檢查。

鑒于以上情況,我們對本組病例進行臨床總結,希望能進一步了解該病的臨床特點并提醒臨床醫(yī)生對可疑患者如不明原因肝損害和(或)合并神經系統(tǒng)異常表現適時進行相關實驗室和影像學檢查。血銅藍蛋白和血清銅降低是HLD常見表現,尤其肝銅含量測定是診斷HLD的最有力依據,對于未經治療者,肝銅含量正?？苫九懦鼿LD[4]。K-F環(huán)是HLD的重要體征,文獻報道在HLD中K-F環(huán)檢出率可達90%～100%。但在臨床上,本病有時僅表現為強直少動癥狀群,而無 K-F環(huán),增加了其診斷的難度,本組56例HLD僅有42例K-F環(huán)陽性,低于文獻報道。另外部分膽汁淤積性肝病患者也可以出現K-F環(huán)陽性,因此也提醒臨床醫(yī)師診斷HLD不能過分依賴K-F環(huán)。有報道影像學頭顱CT檢查陽性率達85.7%,特征性改變是雙側對稱的豆狀核低密度灶,近年來隨著MRI應用技術的提高,HLD患者的腦部病變陽性發(fā)現率越來越高,肝豆狀核變性中侵犯基底節(jié)神經核團時均表現為雙側斑片狀對稱分布、且為豆狀核、尾狀核頭部大部分受累,而丘腦局部受累,雙側豆狀核、丘腦或/和尾狀核長T1、長 T2信號可呈“蝶翼樣”,有一定特征性。本組44例行頭顱CT和(或)MRI檢查者陽性 31例(70.5%),低于文獻報道,分析原因可能與早期對該病影像學診斷水平較低及我院早年普通CT分辨率低等因素有關。本組23例患者進行了腦電圖檢查,其中12例有異常,腦電圖異常主要表現為基本節(jié)律慢化、陣發(fā)性慢波和樣放電。從異常腦電圖組中可以看出HLD患者的腦電圖有局部異常,亦有廣泛性異常。

臨床研究有報道HLD患者以肝損害為首發(fā)表現的多年齡較輕,而以神經系統(tǒng)表現首發(fā)者相對年齡較大[5],本組患者未觀察到此現象。總之,臨床醫(yī)師遇到不明原因肝損傷或神經系統(tǒng)病變尤其是錐體外系病變時要考慮行血銅藍蛋白、K-F環(huán)、腦CT/MRI等檢查,有條件還可行肝銅測定以提高對HLD的診斷率。

[1]Merle U,Schaefer M,Ferenci P,et al.Clinical presentation,diagnosis and long-term outcome of Wilson’s disease:a cohort study[J].Gut,2007,56(1):115-120.

[2]中華醫(yī)學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組,中華醫(yī)學會神經病學分會神經遺傳病學組.肝豆狀核變性的診斷與治療指南[J].中華神經科雜志,2008,41(8):566-569.

[3]M akcm,Tam S,Fan ST,et al.Wilson’s disease:a patient undiagnosed for 18 years[J].Hong Kong M ed J,2006,12(2):154-158.

[4]Roberts EA,SchilskymL.Diagnosis and treatment of Wilson disease:an update[J].Hepatology,2008,47(6):2089-2111.

[5]黃麗,李洵樺,梁秀齡.肝豆狀核變性早期臨床特點及誤診分析[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(11):134-136.