郭長利

北京按摩醫(yī)院（北京100035）

腰椎間盤突出癥是由多種病因所引起的脊柱退行性病變，是骨傷科常見病、多發(fā)病。本癥以腰腿痛和腰部功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，多發(fā)生于青壯年。北京按摩醫(yī)院師瑞華主任醫(yī)師潛心研究、總結(jié)出一套以定位扳法為主的按摩手法（簡稱師氏定位扳法）治療腰椎間盤突出癥急性期，療效顯著。現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取我院2009年4月-2010年10月門診腰椎間盤突出癥急性期的患者60例，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，年齡 18～50歲；急性發(fā)病在 2周之內(nèi)；經(jīng)腰椎CT或MRI確診。排除腰椎CT或MRI證實(shí)屬腰椎間盤脫出、髓核游離者；中央型突出且伴有嚴(yán)重馬尾神經(jīng)損傷表現(xiàn)者；腰椎間盤突出癥手術(shù)后復(fù)發(fā)者；合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨折、腫瘤、腰椎結(jié)核、有出血性傾向或腰椎滑脫者；合并糖尿病、高血壓病、冠心病等其他疾病或合并癥者以及孕婦；已接受藥物、理療、牽引、針灸等有關(guān)治療，可能影響療效觀察者；不愿接受觀察或因患有精神病不能合作者。其中男性32例，女性28例；年齡18～30歲 21例，31～50歲 39例；病程2d至5年；外傷勞損致病38例，感受風(fēng)寒15例，無明顯誘因7例；左側(cè)疼痛27例，右側(cè)疼痛30例，雙側(cè)疼痛 3例；L4、L5～S1部位壓痛 54例，臀部坐骨神經(jīng)出骨盆處壓痛49例，小腿外側(cè)壓痛51。隨機(jī)分為治療組與對照組各30例。兩組資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法治療組治以疏經(jīng)通絡(luò)，活血止痛，剝離粘連，理筋整復(fù)為法。取穴為腎俞、志室、大腸俞、腰陽關(guān)、八髎、環(huán)跳、秩邊、承扶、殷門、委中、承山、陽陵泉、足三里、昆侖、三陰交、涌泉及局部阿是穴。操作程序?yàn)椋?）患者俯臥位，醫(yī)者以雙手拇指或肘尖，由內(nèi)向外分別沿膀胱經(jīng)路線自上而下理順一側(cè)腰肌，以改善局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。然后逐漸加力重點(diǎn)按揉理順痛點(diǎn)及陽性反應(yīng)物，手法宜緩慢深透。（2）醫(yī)者以雙手拇指或肘尖由內(nèi)向外沿3條線做理順手法，分別是從髂后上嵴沿髂骨上緣的弧線，從次髎穴向外的水平線，從骶管裂孔至大轉(zhuǎn)子的直線。雙側(cè)都應(yīng)理順，并以患側(cè)為主，而且要按照肌纖維走行的方向施力。對于老年人、心臟病患者，俯臥時(shí)間不宜過長。（3）令患者健側(cè)臥位，患肢屈曲健肢伸直，醫(yī)者站其后，用肘尖圍繞股骨大轉(zhuǎn)子行理順法。重點(diǎn)在環(huán)跳穴周圍尋找敏感點(diǎn)。（4）令患者健側(cè)臥位，健肢屈曲患肢伸直，醫(yī)者站其后用肘尖沿患肢膽經(jīng)路線行理順法。（5）令患者俯臥，拿揉雙下肢后側(cè)，放松大腿及小腿后側(cè)肌群。施拿揉法時(shí)，5指都要分別有序的交替運(yùn)動(dòng)，要將揉、拿、提、捏等手法結(jié)合起來，力量要深透。（6）根據(jù)腰椎側(cè)彎、后突和棘突偏歪等情況分別有針對性的采用師老所創(chuàng)的腰椎側(cè)臥旋轉(zhuǎn)定位扳法，進(jìn)行對癥治療。此法可使旋轉(zhuǎn)的椎體、偏歪的棘突及紊亂的小關(guān)節(jié)得以復(fù)位。（7）令患者仰臥，結(jié)合患者的年齡、體質(zhì)及是否合并其他疾病等因素，辨證取穴，點(diǎn)揉雙側(cè)太溪、公孫、陽陵泉、三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)、手三里、大陵、陽池、神門等穴位。對照組（1）～（5）及（7）與治療組相同，（6）采用傳統(tǒng)常用的腰椎側(cè)扳法。兩組均每次15min，每日1次，15次為1療程，不應(yīng)用藥物、針灸、其他物理治療等方法。若不足15次，但已達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)而終止治療，則在其最后一次治療結(jié)束后進(jìn)行評估和測量。所有病例均在6個(gè)月后進(jìn)行隨訪。采用日本矯形外科學(xué)學(xué)會(huì)（JOA）下腰痛評價(jià)表進(jìn)行療效評定。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用JOA評分結(jié)果計(jì)算改善率，根據(jù)改善率評定療效。改善率=（治療前分值-治療后分值）/治療前分值×100%。其中改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，30%～49%為可，<30%為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)及x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較見表1。結(jié)果示治療組療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組療效比較 （n）

2.2 兩組治療前后JOA評分比較見表2。結(jié)果示兩組治療后JOA 評分均明顯改善（P＜0.05），治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后JOA評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后JOA評分比較 （分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 n治療組 30對照組 30治療前14.30±3.68 15.00±3.97治療后25.50±2.30*△22.23±3.58*△

2.3 兩組隨訪結(jié)果比較見表3。結(jié)果示兩組遠(yuǎn)期療效相近（P＞0.05）。

表3 兩組隨訪結(jié)果比較 （n）

2.4 不良反應(yīng)所有病例未出現(xiàn)病情惡化或其他意外情況。

3 討 論

扳法是諸多按摩手法中的一種手法，但是定位與不定位在提高臨床治療效果、降低復(fù)發(fā)率、改善患者生活質(zhì)量等方面卻有著顯著的差異。師氏定位扳法具有以下特點(diǎn)。（1）定位準(zhǔn)確，目的性強(qiáng)。扳動(dòng)的力量直接作用于和病灶有關(guān)的椎骨，不累及和病灶無關(guān)的其他椎骨，不松動(dòng)其他椎骨周圍的軟組織結(jié)構(gòu)，維持和保護(hù)其穩(wěn)定性。（2）定位扳法校正椎骨棘突病理性偏歪，只能向與棘突偏歪相反的方向旋動(dòng)而不可同時(shí)作左右兩側(cè)的同時(shí)扳動(dòng)。因?yàn)橥瑫r(shí)向左右兩側(cè)的扳動(dòng)，它不僅達(dá)不到校正椎骨棘突病理性偏歪的目的，而且還能松動(dòng)和病灶無關(guān)的其他椎骨周圍的軟組織結(jié)構(gòu)，降低其穩(wěn)定性。對于鞏固療效和防止復(fù)發(fā)非常不利的。（3）根據(jù)病情和發(fā)病時(shí)的姿勢，在使用扳動(dòng)法發(fā)力時(shí)應(yīng)注意是以上椎為動(dòng)點(diǎn)，下椎為靜點(diǎn)還是以下椎為動(dòng)點(diǎn)上椎為靜點(diǎn)；是向健側(cè)扳動(dòng)還是向患側(cè)旋扳等等。（4）師老在臨床上使用扳動(dòng)法時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)醫(yī)患配合，他認(rèn)為接受扳動(dòng)法治療的患者有3種情況，第1種是完全自愿接受扳動(dòng)法治療，沒有任何思想壓力和恐懼心理。第2種是雖然在理智上愿意接受扳動(dòng)法治療，但又有怕痛或怕扳壞的恐懼心理。所以一旦使用扳動(dòng)法時(shí)，其口頭上愿意接受，但實(shí)際上就是精神緊張、表情痛苦、全身都充滿了保護(hù)性緊張的抵抗力量；第3種是堅(jiān)決拒絕接受使用扳動(dòng)法治療，其對扳動(dòng)法懷有很重的恐懼心理和害怕被扳壞的精神緊張情緒。這3種情況，第1種能密切配合治療，成功率高、療效滿意；第2種可暫緩使用扳動(dòng)法治療，等待醫(yī)患溝通后解除了顧慮，在考慮使用扳動(dòng)法治療；對第3種情況決不可使用扳動(dòng)法治療，嚴(yán)禁用強(qiáng)迫的手段或偷襲性方法對其使用扳動(dòng)法，否則不僅成功率極低而且還會(huì)引起醫(yī)患矛盾，甚至醫(yī)療糾紛。（5）重視針對不同病因所引起的復(fù)雜癥狀選用不同的對癥整復(fù)手法治療。絕不可見歪就整，見偏就扳。當(dāng)扳則扳，該提則提，應(yīng)該直接用旋椎整復(fù)的病例就不可選間接旋椎扳動(dòng)法整復(fù)；反之也是如此，應(yīng)選間接旋椎法整復(fù)的病例，絕不選用直接旋椎法整復(fù)。如有腰椎間盤突出癥反復(fù)發(fā)作病史的患者，其在不負(fù)重彎腰取物或轉(zhuǎn)身不甚突然引起腰腿劇痛、動(dòng)轉(zhuǎn)困難的情況下，首先應(yīng)考慮是小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓或小關(guān)節(jié)錯(cuò)縫。此時(shí)的腰肌有極強(qiáng)的保護(hù)性痙攣，這時(shí)選定位扳法，與其整復(fù)是不適宜的。即使整復(fù)，成功率也會(huì)很低。師老認(rèn)為在這種情況下，要通過癥狀與體征充分分析判斷，準(zhǔn)確無誤的確認(rèn)是滑膜嵌頓的病例，就不能盲目的用扳動(dòng)法與其治療，而是要選用牽提法與其解鎖，即可起到立竿見影的效果；再如，我們在臨床上見到的第5腰椎棘突有病理性偏歪體征的病例，由于第5腰椎所處的解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，如果選用直接旋椎扳動(dòng)法進(jìn)行整復(fù)是很難成功的，其療效也就很難保證了。正因第5腰椎所處的環(huán)境特點(diǎn)，因此在臨床上我們很少見到單純性的第5腰椎棘突有病理性偏歪的體征，多數(shù)見到的病例都是和骨盆代償性或保護(hù)性旋鈕同時(shí)存在著。所以整復(fù)第5腰椎棘突病理性偏歪，選用定椎旋盆法整復(fù)，也就是間接旋盆法矯正，效果最佳［2］。

綜上所述，師氏定位扳法在治療腰椎間盤突出癥方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的側(cè)扳法，能明顯減輕病痛，愈后不易復(fù)發(fā)。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：201-202.

［2］周小波，金濤，師瑞華，等.定位扳法與斜扳法治療腰椎間盤突出癥病例對照研究［M］.中國骨傷，2008，21（12）：895-898.