趙曉輝，李中華

自首次發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin－resistant Staphylococcus aureus，MRSA)以來，MRSA感染日益增多，越來越受到關(guān)注。已有研究證實(shí)，在院內(nèi)鼻腔定植的MRSA能引起嚴(yán)重感染，降低MRSA的定植率能減少M(fèi)RSA感染的發(fā)病率[1－3]?？焖贉?zhǔn)確地檢出MRSA并了解其耐藥性，能為臨床預(yù)防和監(jiān)測(cè)MRSA的流行、制訂合理的藥物治療方案提供切實(shí)可靠的依據(jù)。筆者對(duì)本院近年MRSA培養(yǎng)陽性的住院患者臨床資料進(jìn)行分析，并對(duì)收集的病原菌進(jìn)行體外藥物敏感性試驗(yàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年7月1日至2009年3月1日，我院確診為MRSA醫(yī)院感染患者 36例，其中男 25例(69.44%)，女 11例(30.56%);年齡最大83歲，最小23歲，平均53歲;神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者19例，其中以腦外傷最多，有9例，癌癥患者7例，有感染性疾病基礎(chǔ)的患者6例，其他4例不詳;住院天數(shù)均大于10 d，平均住院15.67 d，且全部使用兩種或兩種以上抗生素。

1.2 分析方法

依據(jù)1990年我國衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，回顧性分析我院2008年7月1日至2009年3月1日確診為MRSA感染的患者臨床資料，對(duì)患者原發(fā)疾病、所在病區(qū)、診療經(jīng)過、誘發(fā)因素等資料進(jìn)行回顧性調(diào)查和分析。所有菌株均來源于本院細(xì)菌室分離株，抗菌藥物紙片為Oxoid公司產(chǎn)品，藥物敏感性試驗(yàn)采用Kirby－Bauer瓊脂擴(kuò)散法。根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)，用苯唑西林代替甲氧西林測(cè)定。若苯唑西林對(duì)金黃色葡萄球菌的最低抑菌濃度大于4 mg/L，則定為MRSA菌株，低于此濃度則為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌。按照CLSI的2006年版文獻(xiàn)對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析判斷。

2 結(jié)果

2008年7月1日至2009年3月1日，我院確診為醫(yī)院感染金黃色葡萄球菌陽性患者46例，其中36例為MRSA，檢出率達(dá)78.26%。36株 MRSA 標(biāo)本有 69.44%來源于痰液、鼻拭子，5.56%來源于尿液，22.22%來源于傷口分泌物，2.78%來源于血液。由表1可見，36株MRSA醫(yī)院感染中存在多重耐藥現(xiàn)象;MRSA對(duì)萬古霉素的敏感率仍最高，但較以往報(bào)道的100%已有下降[4]。

MRSA分布的病區(qū)排在前3位的依次為神經(jīng)外科11例(30.56%)、普外科 6 例(16.67%)和老年科 5 例(13.89%)。手術(shù)后患者標(biāo)本24例(66.67%)，其中留置導(dǎo)尿者23例，深靜脈穿刺1例。最終36例中7例治愈，17例好轉(zhuǎn)，未愈1例，放棄治療2例，死亡9例，其中5例直接死于重癥感染。

表1 36株MRSA對(duì)10種抗生素的耐藥情況[株(%)]

將首次MRSA培養(yǎng)陽性的送檢日期作為確定醫(yī)院感染的分界點(diǎn)，比較醫(yī)院感染前后抗生素停用或換藥主要指征的區(qū)別，對(duì)比抗生素在患者發(fā)生醫(yī)院感染前后的使用情況。36例患者在確定為醫(yī)院感染前經(jīng)驗(yàn)性停藥或換藥131例次，確定為醫(yī)院感染后根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果停用或換藥169例次。將抗生素停用或換藥原因大致分為5種，確定為醫(yī)院感染前后抗生素停用或換藥原因見表2。表中癥狀好轉(zhuǎn)是以體溫下降為主，其他無關(guān)原因包括因血糖、電解質(zhì)紊亂調(diào)整補(bǔ)液以及手術(shù)停藥等。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，醫(yī)院感染確定前后停用或換藥原因比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表2 確定為醫(yī)院感染前后抗生素停用或換藥原因比較[例次(%)]

3 討論

醫(yī)院感染的病原菌眾多[5]，其中金黃色葡萄球菌占革蘭陽性菌感染之首，而MRSA占金黃色葡萄球菌感染的比例日益升高，了解MRSA醫(yī)院感染的臨床影響因素和菌株的耐藥動(dòng)態(tài)，對(duì)其積極防治具有重要臨床意義。

本研究表明，我院神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的MRSA醫(yī)院感染發(fā)病率最高，一方面是因?yàn)樯窠?jīng)外科認(rèn)真實(shí)行院內(nèi)感染傳報(bào)工作，上報(bào)病例數(shù)較多;另一方面是該科室癱瘓患者較多，有較高的易感性。手術(shù)、留置導(dǎo)尿、深靜脈留置導(dǎo)管均為MRSA醫(yī)院感染重要的誘發(fā)因素。有報(bào)道顯示，醫(yī)院感染患者中62.90%有手術(shù)史[6]。而本組資料顯示MRSA醫(yī)院感染者的手術(shù)率達(dá)66.67%，提示MRSA醫(yī)院感染與手術(shù)操作、細(xì)菌對(duì)消毒劑的耐藥性增高有關(guān)。因而，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作并盡可能避免有創(chuàng)操作，在預(yù)防醫(yī)院感染中起主要作用。還有報(bào)道稱，發(fā)生醫(yī)院感染的留置導(dǎo)尿患者繼續(xù)保持導(dǎo)尿并予抗生素治療的成功率僅為56%[7]。因此，臨床發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染患者后，應(yīng)拔除植入性靜脈穿刺設(shè)備和導(dǎo)尿管等，同時(shí)應(yīng)合理使用抗生素。應(yīng)用抗生素可治療醫(yī)院感染，但濫用抗生素也易誘發(fā)耐藥株產(chǎn)生。本研究中對(duì)患者抗生素使用情況的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，目前抗生素用藥尚有一定的盲目性。國內(nèi)抗生素不合理應(yīng)用情況較過去已有了很大改善，但仍存在頻繁換藥和療程偏長的問題。單憑經(jīng)驗(yàn)用藥，使用抗生素不當(dāng)也是誘發(fā)醫(yī)院感染的重要因素之一。

金黃色葡萄球菌的耐藥動(dòng)態(tài)一直為臨床所關(guān)注，其中MRSA的流行逐年升高。1961年英國Jevons首次發(fā)現(xiàn)MRSA;20世紀(jì)60年代中期，歐洲許多國家和加拿大也有發(fā)現(xiàn);至20世紀(jì)70年代末，MRSA遍及全世界，導(dǎo)致感染者病死率上升，醫(yī)療費(fèi)用增加，成為全球性問題。但我院MRSA感染發(fā)生率為78.26%，較1998年7月至1999年6月全國13家協(xié)作單位組成的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)研究組(BRSSG)收集2 081株細(xì)菌后提出的MRSA檢出率81.8%低，并與非金黃色葡萄球菌醫(yī)院感染MRSA檢出率73.45%差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MRSA檢出主要以醫(yī)院感染為主，同時(shí)說明我院院內(nèi)感染防治工作開展得比較好。醫(yī)院感染MRSA的流行因素是多方面的:患者住院期間長期接受抗生素治療，會(huì)誘導(dǎo)耐藥菌產(chǎn)生;與MRSA攜帶者或患者接觸，患者——醫(yī)護(hù)人員——患者間的傳播，是引起MRSA暴發(fā)流行的主要原因;年老體弱或免疫力低下的患者、病情嚴(yán)重在急救監(jiān)護(hù)病房的患者、昏迷患者、接受侵入性檢查的患者或外科燒傷患者，均為MRSA易感人群。也有報(bào)道表明，英國MRSA流行已向社區(qū)感染化、低齡化方向發(fā)展，MRSA感染人群中16歲以下且為社區(qū)感染者的檢出率為62%。

本研究分析了MRSA對(duì)常見10種抗生素的耐藥情況，顯示對(duì)苯唑青霉素的耐藥率高達(dá)100%，對(duì)青霉素、氨芐青霉素、紅霉素、阿莫西林、慶大霉素的耐藥率均在50%以上，僅萬古霉素、丁胺卡那霉素、諾氟沙星對(duì)MRSA有較強(qiáng)的抗菌活性，是治療MRSA的首選藥。MRSA是醫(yī)院感染的重要病原菌之一，其特點(diǎn)是除對(duì)甲氧西林耐藥外，往往還表現(xiàn)出對(duì)其他多種抗菌藥物的多重耐藥性，造成臨床治療困難，極易引起感染的暴發(fā)流行，其死亡率可高達(dá)50%。鑒于目前國內(nèi)MRSA感染的增加，預(yù)防和控制MRSA感染應(yīng)得到臨床的重視，強(qiáng)化抗生素合理使用的管理，并加強(qiáng)MRSA的監(jiān)測(cè)。苯唑青霉素與甲氧西林對(duì)檢測(cè)MRSA相關(guān)性好，同時(shí)苯唑青霉素更容易獲得和保存，所以可用苯唑青霉素紙片作為鑒定MRSA的表現(xiàn)試劑。掌握各種細(xì)菌耐藥情況和院內(nèi)感染情況，可促使臨床合理選用藥物，有效控制院內(nèi)感染;因MRSA還可以成為醫(yī)院病房的常駐菌，在患者和醫(yī)務(wù)人員中不斷傳播，故應(yīng)重視對(duì)MRSA感染者采取隔離，控制傳播途徑，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的手指、醫(yī)療器械、環(huán)境應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測(cè)，并徹底消毒、清洗。

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