劉偉濤

山東省菏澤市中醫(yī)院顯微外科，山東菏澤 274035

外傷中小腿、踝部和足是常見的損傷部位，由于此部位局部軟組織少，其損傷后常伴有骨、肌腱組織暴露且易感染，因此目前對此部位創(chuàng)面的修復(fù)仍是外科臨床的難題之一。2007年5月～2011年5月，筆者應(yīng)用逆行腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足背、踝部及小腿等部位軟組織缺損共26例，其中較大面積皮瓣者20例，切取最大面積達(dá)23 cm×10 cm，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組為筆者所在醫(yī)院2007年5月～2011年5月收治患者，其中男19例，女7例，年齡16～58歲，平均（26.9±15.2）歲。原因：交通事故傷12例，挫壓傷10例，動物咬傷4例，受傷至入院時間1.5 h～37 d。損傷狀況：足背偏外側(cè)15例；足背偏內(nèi)側(cè)11例；跖骨中點(diǎn)以近10例，跖骨中點(diǎn)以遠(yuǎn)16例，其中8例達(dá)跖趾關(guān)節(jié)；伴骨折12例。急性損傷創(chuàng)面19例，慢性潰瘍創(chuàng)面4例，慢性肉芽創(chuàng)面3例。皮膚缺損面積最大22 cm×9 cm，最小14 cm×7 cm。本組均采用逆行皮瓣移植修復(fù)，皮瓣切取面積最大23 cm×10 cm，最小16 cm×8 cm。供區(qū)植皮修復(fù)。

1.2 手術(shù)設(shè)計和手術(shù)方法

1.2.1 創(chuàng)面處理 用雙氧水、生理鹽水等清洗創(chuàng)面，清除其表面感染及壞死組織等，擴(kuò)創(chuàng)切除創(chuàng)面邊緣失活皮膚組織，直到創(chuàng)面有鮮血滲出為止。其感染、失活嚴(yán)重的創(chuàng)面，待創(chuàng)面肉芽組織新鮮再行手術(shù)。

1.2.2 皮瓣設(shè)計與切取 用超聲多普勒在外踝上約5～7 cm處探測深部穿出的腓動脈最低的肌間隔穿支穿出點(diǎn)和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管向上方向準(zhǔn)確走行，在小腿后側(cè)沿外踝尖至足跟腱止點(diǎn)連線的中點(diǎn)與腘窩中點(diǎn)連線為皮瓣軸線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)一般在外踝上5 cm處，以所需修復(fù)創(chuàng)面大小設(shè)計逆行皮瓣，皮瓣的大小一般比創(chuàng)面大10%～15%。手術(shù)時沿設(shè)計畫線切開，暴露腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，切斷靜脈及神經(jīng)，從近端至遠(yuǎn)端于深筋膜層掀起，腓腸肌肌膜下逆行解剖，保護(hù)好神經(jīng)血管束，切開蒂部皮膚，于皮下脂肪層分離腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，保留其兩側(cè)筋膜組織，形成4～5 cm寬的含腓腸神經(jīng)和腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管的血管筋膜蒂，游離至外踝上5 cm分離并結(jié)扎蒂部小隱靜脈，分離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近注意觀察穿支位置，避免損傷腓腸神經(jīng)及血管。

1.2.3 供區(qū)處理 給予中厚皮片植皮打包縫合。

2 結(jié)果

本組26例，術(shù)后皮瓣完全成活24例，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，其余2例術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)表皮壞死，經(jīng)換藥愈合，1例位于足背偏外側(cè)，1例位于足背偏內(nèi)側(cè)。詳見圖1～3。患者并發(fā)的關(guān)節(jié)感染、骨折也獲愈合。隨訪時間為3個月～4年，行走正常，皮瓣外觀色澤正常，足功能恢復(fù)良好，踝關(guān)節(jié)功能正常。可彈跳，供區(qū)功能無不良影響，愈合良好。

3 討論

3.1 皮瓣血供構(gòu)建特點(diǎn)

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣的血供多源，以皮神經(jīng)血供為成活基礎(chǔ)，為確保皮瓣血供，皮瓣的解剖均在深筋膜下間隙進(jìn)行。其上部血供主要來自腘窩中間皮動脈發(fā)出的深支與腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)皮神經(jīng)伴行下降[1]，其下部主要是跟外側(cè)動脈穿支、腓動脈終末各穿支等形成的腓腸神經(jīng)小靜脈營養(yǎng)血管鏈[2-3]。臨床不必過于強(qiáng)調(diào)血供類型，手術(shù)時應(yīng)盡量保留足夠?qū)挾鹊慕钅ぱ艿佟?/p>

圖1 術(shù)前

圖3 術(shù)后

3.2 最大皮瓣面積的措施

本組所取皮瓣最大面積23 cm×10 cm，修復(fù)全足背至跖骨頭一巨大創(chuàng)面，術(shù)后皮瓣血運(yùn)良好，功能恢復(fù)正常。在切取較大面積皮瓣時注意以下幾點(diǎn)[4-5]：①盡量切取皮瓣筋膜蒂的寬度4～5 cm，增加此寬度即增加蒂部血管的數(shù)量，既能保證皮瓣動脈血供，也利于其靜脈回流，但不可太寬，再增加寬度并不能增加血供，反而增加其轉(zhuǎn)移難度，使蒂部扭轉(zhuǎn)明顯。②皮瓣應(yīng)用包含深筋膜、皮靜脈、皮神經(jīng)及其伴行靜脈、皮下組織甚至部分皮膚的復(fù)合蒂，增加動脈供血與靜脈回流通道的同時營養(yǎng)皮膚，且避免手術(shù)中過多的剝離，操作更簡單，對大面積皮瓣存活尤其如此。③保證蒂部的寬松，血供充足。盡量采用開放隧道并根據(jù)創(chuàng)面位置選用合適的旋轉(zhuǎn)方向和旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，供區(qū)創(chuàng)面植皮及術(shù)后包扎時，更應(yīng)避免蒂部受壓。④把小隱靜脈包含在皮瓣內(nèi)?，F(xiàn)在多數(shù)學(xué)者支持將小隱靜脈與周圍靜脈吻合的方法改善回流，展望等[6]研究認(rèn)為小隱靜脈應(yīng)保留在皮瓣內(nèi)，并主張在蒂部結(jié)扎小隱靜脈以減輕皮瓣回流壓力。筆者認(rèn)為當(dāng)切取皮瓣面積較大時如不結(jié)扎蒂部小隱靜脈則術(shù)后皮瓣腫脹明顯，主張在蒂部結(jié)扎小隱靜脈，但應(yīng)保留小隱靜脈的營養(yǎng)血管于皮瓣內(nèi)。

本組26例，術(shù)后皮瓣完全成活24例，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，其余經(jīng)換藥后愈合，隨訪3個月～4年，足功能均恢復(fù)良好，踝關(guān)節(jié)功能正常，供區(qū)功能無不良影響。綜上所述，該皮瓣容易設(shè)計，血管恒定，解剖位置表淺，血供良好，主要血管得以保留，旋轉(zhuǎn)靈活，可獲得較長血管神經(jīng)蒂，皮瓣的修復(fù)范圍較大，大面積的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣能夠修復(fù)大面積足跟、足底大部、足背、踝及小腿中下段脛前區(qū)的軟組織缺損，效果較好。

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