西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 (西安 710004)李 路 董 蕾 左愛麗 郭曉丹 李雪榮

小腸具有較彎曲、位置游離及距消化道兩端較遠(yuǎn)的特點(diǎn),普通內(nèi)鏡難以達(dá)到深處,其他常規(guī)的診斷方法如血管造影、小腸鋇灌、放射性核素掃描等都有各自的局限性,造成疑似小腸源性消化道出血患者病因很難得以確診[1]。雙氣囊內(nèi)鏡 (DBE)具有消化內(nèi)鏡的眾多優(yōu)勢(shì),不僅可對(duì)全小腸粘膜進(jìn)行直視下觀察,還可行活組織檢查和內(nèi)鏡下治療[2]。我院對(duì) 2006年 5月至2009年 12月 90例疑似小腸源性消化道出血患者進(jìn)行DBE檢查,并作 6～12月的隨訪,現(xiàn)將觀察結(jié)果報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 疑似小腸源性消化道出血患者 90例,男 49例,女 41例,平均年齡為 47.6歲 (9～ 76歲)。 90例患者均有柏油樣-暗紅色樣血便或不明原因貧血,并經(jīng)多次胃鏡、結(jié)腸鏡、腹腔動(dòng)脈造影、小腸鋇劑造影、腹部及盆腔影像、血液生化等檢查未能確診者。

2 方 法 儀器:富士能 EN-450 P5型 DBE,包括內(nèi)鏡和外套管兩部分,內(nèi)鏡頂端有可裝卸的氣囊,充氣后直徑 2.5cm;外套管氣囊充氣后直徑 5cm,兩只氣囊充氣后壓力均為 6.5～7.5kPa;氣囊充氣及放氣由專用氣泵控制。檢查方式包括經(jīng)口側(cè)進(jìn)鏡或經(jīng)肛側(cè)進(jìn)鏡,懷疑病變位于空腸及回腸上中段者選擇經(jīng)口側(cè)進(jìn)鏡,懷疑病變位于回腸中下段者則選擇經(jīng)肛側(cè)進(jìn)鏡,病變部位難以判斷則選擇經(jīng)口側(cè)進(jìn)鏡。若單側(cè)進(jìn)鏡未發(fā)現(xiàn)可解釋臨床癥狀的病灶時(shí),于進(jìn)鏡終止處用亞甲藍(lán)作粘膜下注射標(biāo)記,作為從另一側(cè)進(jìn)鏡時(shí)匯合的標(biāo)記,以完成全小腸檢查。擬經(jīng)口進(jìn)鏡者,檢查前禁飲食 12h以上;擬經(jīng)肛進(jìn)鏡者,檢查前行腸道清潔準(zhǔn)備,麻醉前4h禁飲。由麻醉科醫(yī)師協(xié)助行丙泊酚靜脈推注麻醉,在全程吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)下行 DBE檢查。由雙人配合操作,術(shù)者和助手利用雙氣囊交替充氣、放氣,內(nèi)鏡和外套管相對(duì)滑動(dòng)交替牽拉及推送進(jìn)鏡。

3 結(jié) 果 本組患者中,除因腸粘連 1例經(jīng)口進(jìn)鏡僅至空腸中段及 1例經(jīng)肛?zé)o法進(jìn)入回腸改為經(jīng)口進(jìn)鏡外,其余均順利完成檢查,共檢查 125例次,其中經(jīng)口途徑檢查 52例,均插鏡至回腸中下段;經(jīng)肛途徑檢查 17例,均插鏡至空回腸交界處或空腸下段。從兩側(cè)進(jìn)鏡 21例則匯合完成全小腸檢查。其中經(jīng)口同側(cè)進(jìn)鏡2次者 3例,雙向并單側(cè)進(jìn)鏡 3次檢查者 2例。明確病因后癥狀復(fù)發(fā)再次檢查 9例,均從單側(cè)進(jìn)鏡。平均經(jīng)口單側(cè)檢查時(shí)間(44士 17)min,經(jīng)肛單側(cè)檢查時(shí)間(52士 18)min。檢查過程除了咽喉部損傷、小腸或結(jié)腸粘膜擦傷外均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后有一過性腹痛、腹脹者(發(fā)生率 3.37%),經(jīng)解痙對(duì)癥治療后均獲緩解。小腸病變檢出結(jié)果:90例疑及小腸源性消化道出血患者中有 72例檢出病灶,總體陽性率為 80.0%(72/90)。檢出陽性病灶中以血管性病變最多,占 43.1%(31/72);其次分別為憩室(15.3%,11/72)和小腸腫瘤(占13.9%,10/72),見表 1。因 DBE發(fā)現(xiàn)陽性病灶指導(dǎo)外科手術(shù)治療者 34例,獲臨床痊愈者 32例,占被發(fā)現(xiàn)陽性病灶患者的 44.4%(32/72),其中最多為血管性疾病(13例,占手術(shù)者 38.2%,13/34),腫瘤及回腸憩室次之(各 9例,占手術(shù)者 26.5%,9/34),見表 2。行內(nèi)鏡下治療患者有 5例,其中 P-J綜合征 1例(行高頻電圈套治療兩次),血管性疾病 4例(行氬氣凝固或硬化劑注射治療),經(jīng)隨訪均獲良好療效。

表1 DBE檢查陽性病因分類

表2 行外科手術(shù)患者病因分類

討 論

小腸源性消化道出血的病因診斷是消化臨床工作的難點(diǎn),患者在發(fā)生消化道出血后,實(shí)行急診胃鏡及結(jié)腸鏡檢查,未發(fā)現(xiàn)出血病灶者,應(yīng)高度考慮小腸源性消化道出血的可能性。隨著膠囊內(nèi)鏡及 DBE的廣泛開展,為小腸疾病尤其小腸源性消化道出血的明確診斷提供了新的手段[3]。本組病例研究中,經(jīng) DBE檢查發(fā)現(xiàn) 80.0%病例存在可解釋消化道出血原因的病灶,與其他研究報(bào)道近似(76%～80%)[4]。最常見的病變是血管性疾病(43.1%)、憩室(15.3%)和腫瘤(13.9%),與國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道[5]有一定差異,即小腸腫瘤、血管病變、小腸憩室致小腸出血所占百分率分別為 56.6%、16.0%、12.4%。但與國(guó)外文獻(xiàn)[6]報(bào)道接近一致,即血管病變占小腸出血的第一位原因,而腫瘤僅占 5%～10%。本組研究中,檢出陽性病灶的 34例患者接受了外科手術(shù)治療,經(jīng)隨訪 32例 (92.0%,32/34)患者獲臨床治愈,表明 DBE對(duì)疑似小腸源性消化道出血患者具有較確切的手術(shù)指導(dǎo)價(jià)值。5例經(jīng)內(nèi)鏡下治療患者也獲得較好效果,盡管例數(shù)較少,仍顯示 DBE在開展鏡下治療方面有良好的應(yīng)用前景。

本組病例中 23.3%(21/90)的患者進(jìn)行了雙側(cè)經(jīng)口及經(jīng)肛兩次檢查,這些患者均在單側(cè)進(jìn)鏡未發(fā)現(xiàn)陽性病灶,再進(jìn)行另側(cè)檢查,其中 76.2%(16/21)的患者發(fā)現(xiàn)陽性病灶。而只行單側(cè)途徑的 DBE檢查,可能會(huì)影響對(duì)小腸病變的檢出率。故一側(cè)進(jìn)鏡未發(fā)現(xiàn)陽性病灶者,推薦另側(cè)進(jìn)鏡檢查,以免造成病變遺漏。而且我們發(fā)現(xiàn),同一性質(zhì)的病變不但在小腸有多處分布,且有不同的鏡下形態(tài)表現(xiàn),如同一病患的血管病變可在某處腸段呈彌漫性擴(kuò)張狀態(tài),而在另外一處腸段則呈瘤樣隆起,所以在發(fā)現(xiàn)可解釋臨床癥狀的小腸病灶后,因在靜脈麻醉狀態(tài)下,受檢患者耐受良好,推薦繼續(xù)進(jìn)鏡至小腸最深可檢查部位,以獲取更全面的內(nèi)鏡資料。

本組 9例消化道出血癥狀復(fù)發(fā)患者行 DBE復(fù)查,其中 7例為血管性疾病患者,2例為小腸潰瘍患者,均在復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)陽性出血病灶。7例血管性疾病患者中,曾有 3例行手術(shù)治療,檢查中發(fā)現(xiàn)被切除原病灶腸管后,剩余小腸段仍有新的病灶出現(xiàn),有 2例血管瘤患者,其復(fù)發(fā)病灶上尚有紅色血栓。這在一定程度上顯示對(duì)于血管源性出血患者,手術(shù)治療方式仍有很大局限性,更合理的治療手段有待進(jìn)一步探討。同時(shí)也表明DBE在開展小腸疾病隨訪和監(jiān)測(cè),并對(duì)某些特殊小腸疾病進(jìn)行深入研究有一定幫助。

本組 90例患者中,有 8例患者曾行膠囊內(nèi)鏡檢查,有 5例發(fā)現(xiàn)可疑或陽性病灶,但僅有 2例與 DBE檢查結(jié)果一致;6例患者行腹腔動(dòng)脈造影,但僅有 1例間質(zhì)瘤患者顯示空腸下段濃集影,似對(duì)最終診斷無確切指導(dǎo)意義。因觀察病例數(shù)尚少,還無法對(duì) DBE與膠囊內(nèi)鏡及腹腔動(dòng)脈造影的診斷符合率提供結(jié)論性意見。對(duì)于 DBE檢查前無法明確的病灶位置,膠囊內(nèi)鏡有一定的指導(dǎo)意義,可引導(dǎo)經(jīng)口或經(jīng)肛進(jìn)鏡。目前尚有待于繼續(xù)積累病例,并可與其他小腸檢查方法進(jìn)行前瞻性及隨機(jī)性對(duì)照研究,以證實(shí) DBE是否可作為疑似小腸源性消化道出血首選的檢查方法。但因經(jīng)濟(jì)原因只能行膠囊內(nèi)鏡、選擇性血管造影或 DBE單項(xiàng)檢查時(shí),首選 DBE似乎比較合適。

本研究結(jié)果表明 DBE對(duì)疑為小腸源性消化道出血的診斷具有重要臨床價(jià)值,但仍有 20.0%的患者未獲得明確診斷。這些患者有 72.2%(13/18)只接受了單側(cè)經(jīng)口或經(jīng)肛檢查,可能會(huì)影響檢出結(jié)果,另有 5例完成全小腸檢查者仍無陽性病灶發(fā)現(xiàn),考慮與檢查時(shí)機(jī)及微小血管病變位于粘膜下等情況有關(guān)?？傊?雖然DBE使小腸出血性疾病的診斷已經(jīng)有了很大的進(jìn)展,但仍需和其他檢查手段如膠囊內(nèi)鏡、選擇性動(dòng)脈造影、同位素掃描等的綜合使用,互相彌補(bǔ),才可有效提高臨床確診率。

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