陜西省華陰市人民醫(yī)院 (華陰 714200)孟保華

急性左心衰是內(nèi)科常見急癥,患者常因合并嚴(yán)重低氧血癥而危及生命,在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上及早提供正壓通氣,可以提高氧分壓提高搶救成功率[1～3]。2006年 8月至 2009年 8月我們對(duì) 20例重癥急性左心衰(ALHF)患者,在常規(guī)治療效果不佳的情況下,適時(shí)運(yùn)用無(wú)創(chuàng)雙水平正壓通氣(NBiPAP)治療,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 于入院后經(jīng)傳統(tǒng)方法治療數(shù)小時(shí)無(wú)明顯改善的 20例重癥 ALHF患者,其中男 13例,女 7例;年齡 58～ 73歲,平均 65±7歲;紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能 IV級(jí);冠心病 8例(其中急性心肌梗塞 4例),高血壓性心臟病 4例,肺心病合并冠心病 4例,風(fēng)濕性心臟病 2例,擴(kuò)張性心臟病 2例。急性心源性肺水腫 13例,合并心源性休克 3例,其它較重型ALHF4例。呼吸衰竭 I型 15例,II型 5例。治療前患者均有端坐呼吸、咳嗽、呼吸困難、紫紺、雙肺濕羅音,煩躁不安 11例,奔馬律 9例。心電圖示竇性心動(dòng)過速15例,室上性心動(dòng)過速 4例,室性心動(dòng)過速 1例。動(dòng)脈血?dú)夥治鼍械脱跹Y和混合性酸中毒存在。

2 方 法 ①藥物治療:機(jī)械通氣的同時(shí)給擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等治療。②機(jī)械通氣:應(yīng)用 NBiPAP指征:常規(guī)鼻導(dǎo)管給氧和強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑、升壓藥物等治療癥狀惡化或無(wú)改善;血?dú)夥治鰟?dòng)脈氧分壓(PaO2)＜8kPa,伴酸堿失衡,或重度紫紺伴煩躁或輕、中度意識(shí)障礙。③呼吸機(jī)及參數(shù)選擇:呼吸機(jī)(美國(guó)偉康醫(yī)療器械公司,DIPAPP)S/T模式,用普通面罩,吸氣相 (IPAP)和呼氣相(EPAP)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血氧飽和度、潮氣量、呼吸頻率、血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)。IPAP為 13～19cmH2O,EPAP為 4～ 8cm H2O,每分鐘通氣 7～ 11L。吸氧濃度可給 60%～ 100%,以后根據(jù) PaO2和 SaO2的升高而降低至 30%～40%。大于 60%氧濃度持續(xù)時(shí)間通常不超過 6h,治療時(shí)間為 4～ 12h。濕化方法:待上機(jī) 10min左右適應(yīng)機(jī)械通氣后,給予 20%醫(yī)用酒精溶液不加溫濕化,通氣 5min后換用蒸餾水加熱濕化。病情緩解或間隙期間給面罩吸氧。④療效判定和撤機(jī):紫紺、呼吸困難改善;兩肺濕羅音、哮鳴音消失或減少二分之一;生命體征趨向穩(wěn)定;上機(jī) 2～ 6h后 FiO2＜0.4,EPAP或 PEEP≤4cm H2O,PaO2＞ 6.6kPa。 符合上述 4點(diǎn)判定為有效并試撤機(jī),觀察病情無(wú)反復(fù)后完全撤機(jī)。

3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全程觀察心率(HR)、BP、呼吸頻率 (RR)、脈搏、氧濃度、全天尿量及心功能的變化,觀察通氣前、通氣 1h、2h及通氣 6h后血 PaO2、PaCO2及 SaO2變化。血?dú)夥治鲇萌詣?dòng)血?dú)夥治鰞x測(cè)定。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,兩組之間均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)。

結(jié) 果

20例中 18例 (90%)ALHF迅速控制,最終好轉(zhuǎn)出院。1例急性心肌梗死患者上機(jī) 1h后因心律失常死亡,1例不能耐受面罩治療失敗。經(jīng)通氣治療達(dá)到病情好轉(zhuǎn)的時(shí)間均為 0.5～2h,達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間為 6h者 4例 (20%),9h者 9例 (45%),12h者 5例 (25%)。紫紺消失時(shí)間為治療后 1～ 2h(P＜0.01);1/2～ 2h泡沫痰明顯減少,治療 6h后 18例(90%)肺羅音均減少至肺野 1/2以下。治療后 PaO2和 SaO2改善最為迅速,治療 1/2～ 1h即有明顯提高,2～ 4h顯著改善,4～6達(dá)到接近正常水平 (表 1,2)。 12例患者在治療后 2h尿量顯著增多,治療結(jié)束后均能取得臥位,至撤機(jī)時(shí)18例心功能改善,無(wú)明顯胃脹氣、低血壓等并發(fā)癥。

表1 NBiPAP組治療 6h前后生命體征比較

討 論

ALHF時(shí)由于肺水腫引起肺泡通氣和氣體彌散障礙,發(fā)生低氧血癥和 CO2潴留。而低氧血癥和 CO2潴留又進(jìn)一步加重心肌缺氧和能量代謝障礙。對(duì)重癥左心衰竭單純藥物加氧治療有效益約 63.3%[1],但及早提供機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持,迅速糾正低氧血癥和高碳酸血癥,可提高搶救成功率[1～3]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn),Bi PAP通過增加胸內(nèi)壓可使衰竭的左心室充盈得到適當(dāng)調(diào)整,左心室前負(fù)荷減輕,反而可改善心功能;可降低心室的經(jīng)壁壓和減輕后負(fù)荷,減少患者的呼吸功,有利于心肌缺血的緩解[4];可增加氣道直徑,降低氣道阻力,改善肺順氣性,減少呼吸機(jī)作功,緩解其疲勞,降低氧耗量[2]。另一方面,正壓通氣和呼氣末正壓減少肺泡內(nèi)液體的滲出,促進(jìn)肺泡液和間質(zhì)液回流入血管腔,促使氣體交換。本研究發(fā)現(xiàn),在常規(guī)抗心衷治療的同時(shí)及時(shí)加用 NBiPAP,患者 pH、PaO2、PaCO2、SaO2、心率、呼吸頻率等都能明顯改善,能迅速、顯著地糾正低氧血癥和高碳酸血癥,使肺部羅音迅速減少。而且這些改善在 NBiPAP治療停止使用之后,其心動(dòng)能狀況仍能較長(zhǎng)久保持,總有效率 90%,所以,經(jīng)藥物治療效果不佳的重度 ALHF病人,立即采用簡(jiǎn)便的NBi PAP,能為其他治療措施發(fā)揮作用贏得時(shí)間,是搶救 ALHF患者的關(guān)鍵措施之一。

表2 NBiPAP前后血?dú)庵笜?biāo)比較

正壓通氣治療僅是有效的輔助治療,藥物治療環(huán)節(jié)依然不能松解。治療時(shí),應(yīng)排除氣胸和氣道阻力等;治療過程中,意識(shí)障礙加深、呼吸明顯變慢或呼吸欲停的重癥 AL HF發(fā)作者,不能耐受無(wú)創(chuàng)通氣者、宜緊急氣管插管行有創(chuàng)通氣。

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