西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 (西安 710061)楊世峰 尹愛(ài)萍 譚 峰

臨床上準(zhǔn)確評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)對(duì)于判斷慢性腎臟病分期、評(píng)價(jià)腎功能進(jìn)展速度具有重要的意義。長(zhǎng)期以來(lái) BUN和 Cr是臨床常用的檢測(cè)腎功能的指標(biāo),但這兩個(gè)指標(biāo)容易受年齡、體重、藥物和飲食等多種因素的影響,評(píng)價(jià) GFR的準(zhǔn)確度較低。CysC是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的一種 GFR內(nèi)源性標(biāo)志物。本文通過(guò)大樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,建立 CysC與 GFR之間的函數(shù)關(guān)系,并與 BUN和 Cr比較,評(píng)價(jià) CysC診斷腎功能不全的靈敏度和特異度。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 選擇 2006年至 2010年我科就診的 528例(男 282例,女 246例 )患者,包括部分腎功能正常者,年齡 45.8±15.9歲。

2 方 法 CysC用顆粒增強(qiáng)透射免疫比濁法測(cè)定,試劑盒由丹麥 Dako Cytomation公司提供。 BUN和 Cr用酶比濁法測(cè)定,試劑盒由上海德賽診斷系統(tǒng)有限公司提供。三者均在日立 7170全自動(dòng)生化分析儀上測(cè)定,所有操作均按說(shuō)明嚴(yán)格執(zhí)行。每位患者靜脈注射99m锝二乙烯三胺五乙酸(99mTc-DTPA),單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描裝置 (SPECT)行腎動(dòng)態(tài)顯像,用Gates法計(jì)算 GFR。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS13.0軟件,計(jì)量資料以(±s)表示,計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示 CysC、BUN和 Cr都與 GFR呈負(fù)相關(guān),其相關(guān)系數(shù)分別為-0.840(P ＜0.01)、-0.668(P ＜ 0.01)和-0.626(P ＜0.01),其中 CysC的相關(guān)系數(shù)的絕對(duì)值最大。

2 曲線估計(jì) 將 CysC和 GFR做散點(diǎn)圖(附圖),呈曲線分布。將此曲線與 SPSS軟件中的 11種曲線進(jìn)行擬合,其中冪函數(shù)曲線的決定系數(shù) R2=0.974(P＜0.01)最大,選擇冪函數(shù)進(jìn)行曲線估計(jì)得出函數(shù)GFR=77.2× CysC-1.136。

3 靈敏度和特異度比較 參照 K/DOQI指南慢性腎臟病的定義,以 GFR小于 90ml/min作為腎功能不全的標(biāo)準(zhǔn),在入選的 423例患者中分別統(tǒng)計(jì) CysC、BUN和 Cr陽(yáng)性的例數(shù)(見(jiàn)附表),得出三者的陽(yáng)性率即靈敏度分別為 90.1%、80.1%和 70.2%,經(jīng)卡方檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在剩余的 GFR大于 90mL/min的 105例患者中,分別統(tǒng)計(jì) CysC、BUN和 Cr陰性的例數(shù),得出三者的陰性率即特異度分別為 94.3%、65.7%和 77.1%(見(jiàn)附表),經(jīng)卡方檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 CysC的 ROC曲線下面積為 0.993,大于 BUN的0.898和 Cr的 0.890。

附圖 CysC與 GFR的散點(diǎn)圖

附表 兩組各指標(biāo)陽(yáng)性結(jié)果(%)

討 論

理想的 GFR內(nèi)源性標(biāo)志物應(yīng)具備以下條件:在體內(nèi)以恒定的速率產(chǎn)生;可以自由被腎小球?yàn)V過(guò);不被腎小管重吸收且腎小管不分泌該物質(zhì)。CysC完全符合上述要求,并且它不受體重、飲食、肌肉容量、感染及腫瘤等因素的影響[1],其血清濃度主要取決于腎臟的濾過(guò)功能,這使得 CysC成為 GFR理想的內(nèi)源性標(biāo)志物[2,3]。本文的研究結(jié)果提示 CysC與 GFR呈負(fù)相關(guān),并且其相關(guān)系數(shù)的絕對(duì)值大于 BUN和 Cr,說(shuō)明 CysC與 GFR具有更好的相關(guān)性。

GFR不能直接被測(cè)定,必須借助某物質(zhì)的清除率來(lái)反映。菊粉清除率測(cè)定需要持續(xù)靜滴菊粉且測(cè)定方法復(fù)雜,放射性核素標(biāo)記物清除率測(cè)定價(jià)格昂貴難以廣泛開(kāi)展。因此從 70年代起有學(xué)者相繼總結(jié)了一些基于 Cr計(jì)算 GFR的公式。此后隨著血清 CysC被發(fā)現(xiàn),基于 CysC計(jì)算 GFR的公式越來(lái)越受到關(guān)注。Rule[4]等研究了不同的人群,包括健康志愿者和慢性腎臟病患者,建立數(shù)學(xué)模型,變量包括 CysC、年齡和性別等,發(fā)現(xiàn)在 GFR的計(jì)算公式中,年齡與性別與 GFR無(wú)顯著的相關(guān)性 ,最后得出公式 GFR=66.8×CysC-1.30。Grubb[5]也研究總結(jié)出基于 CysC計(jì)算 GFR的公式,都是冪函數(shù)的形式出現(xiàn)。本文通過(guò) SPSS軟件將 CysC和 GFR的曲線關(guān)系與 11種曲線擬合,發(fā)現(xiàn)與冪函數(shù)最接近,再通過(guò)曲線估計(jì)得出公式 GFR=77.2×CysC-1.136,此公式與上述幾個(gè)學(xué)者總結(jié)的公式相似,但系數(shù)稍有差異,分析其原因可能是研究的人群不同造成。

BUN和 Cr是臨床最早且最常使用的評(píng)價(jià)腎功能的指標(biāo),但二者都存在無(wú)法克服的缺點(diǎn)。 BUN受蛋白攝入量、機(jī)體蛋白分解率、水鈉潴留、感染和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等多種因素的影響[6],不能單獨(dú)作為評(píng)價(jià)腎功能的指標(biāo)。 Cr也受肌肉容量、飲食、某些藥物等因素的影響[6],由于腎臟有強(qiáng)大的代償功能,Cr明顯上升時(shí),GFR已經(jīng)下降到正常的 1/3至 1/2[7]。在腎功能不全早期,腎小管通過(guò)增加 Cr的分泌使血 Cr維持在正常水平,只有當(dāng) GFR下降超過(guò) 50%時(shí)血 Cr濃度才開(kāi)始上升[8],因此用 Cr診斷腎功能不全靈敏度較低。 CysC作為評(píng)價(jià) GFR的新指標(biāo),其優(yōu)越性超過(guò)了以往使用的BUN和 Cr[9]。前面已經(jīng)提到血清 CysC不受其他因素的影響,能更直接地反映 GFR。更為重要的是 CysC診斷腎功能不全具有更高的敏感度[10]。有研究顯示[11],在腎功能不全的早期,Cr和 BUN變化還不明顯時(shí),血清 CysC水平已經(jīng)升高。本文的研究結(jié)果顯示 CysC診斷腎功能不全的靈敏度為 90.1%,特異度為 94.3%,顯著高于 BUN和 Cr,如此高的靈敏和特異度,使CysC成為比 BUN和 Cr更好的臨床檢測(cè)指標(biāo)。

綜上所述,CysC是評(píng)價(jià) GFR良好的指標(biāo),其診斷腎功能不全有較高的靈敏度和特異度,并且可以在臨床廣泛開(kāi)展,有著廣闊的應(yīng)用前景。

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