西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (西安 710004)

張桂蓮 張 茹 王虎清 吳海琴 孫 宏 展淑琴 楊新利 祁曉江*

采用血管造影早期評價腦血管狀況越來越受到重視,通過各種手段及早改善腦血流對于恢復(fù)缺血半暗帶功能,改善腦梗死患者的整體預(yù)后具有很重要的意義。因此,腦梗死早期狹窄血管內(nèi)支架置入術(shù)漸趨普及,閉塞血管再通也正在積極嘗試。本文擬通過對 32例發(fā)病 24h內(nèi)的急性腦梗死患者實施的腦血管造影術(shù)進行總結(jié)、分析,以期探討腦血管造影術(shù)本身對早期急性腦梗死的治療作用,現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇 2008年 8月～ 2010年 9月西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的符合本研究設(shè)計納入標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):符合 1995年全國第四屆腦血管病會議通過的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),且發(fā)病在 24h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn):臨床確診為腦出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、各種原因癡呆、嚴(yán)重心、肝、腎疾病的患者。其中,男 20例,女 12例,年齡 37～ 80歲 ,平均 (65.18± 8.23)歲 ;病程 4～ 23h,平均 (8.1±5.3)h。伴發(fā)高血壓病史 13例,糖尿病史 9例,冠狀動脈性心臟病史 4例(其中 1例行冠脈支架術(shù)),高脂血癥 5例,腦出血病史 1例,癲癇 1例,帕金森綜合征 1例。本組患者的臨床表現(xiàn)為:肢體活動不靈 29例,言語障礙 13例,頭昏、眩暈 5例,肢體麻木 13例,吞咽困難2例 ,其他 5例。

2 方 法

2.1 臨床神經(jīng)功能缺損評分:采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(National institute of health stroke scale,NIHSS)及中國卒中量表[1](Chinese stroke scale,CSS)對所有患者術(shù)前、術(shù)后 0.5h、6h、24h及術(shù)后 48h進行臨床神經(jīng)功能缺損評分。兩種評分分數(shù)越高代表病情越重。本組患者術(shù)前評分為 NIHSS 4～ 28分,平均 (11.13± 6.22)分 ,CSS 7～ 39分 ,平均 (22.31± 5.42)分。

2.2 設(shè)備:美國 GEINNOV A4100平板數(shù)字減影機、美國 Mark V plus高壓注射器、150 ml專用高壓注射簡、KOADK DRYVIEW激光相機。

2.3 手術(shù)方法及術(shù)中、術(shù)后用藥:采用改良Seldingers法經(jīng)股動脈穿刺,進行數(shù)字減影全腦血管造影術(shù)(簡稱腦血管造影術(shù))。術(shù)前靜脈團注普通肝素2000U,術(shù)中全程于動脈鞘尾部接高壓輸液輸注生理鹽水。所用造影劑為江蘇恒瑞公司提供的碘氟醇注射液(1ml含 320mg碘),常規(guī)用量為:主動脈弓 15ml/s,總量 30ml,頸總動脈 6ml/s,總量 8ml,頸內(nèi)動脈 4ml/s,總量 6ml,椎動脈 3ml/s,總量 5ml。術(shù)中注射造影劑的高壓注射器壓力分別為:主動脈弓內(nèi)豬尾導(dǎo)管800PSI,頸部及顱內(nèi)其他血管 300 PSI。術(shù)后常規(guī)給予腸溶阿司匹林 100 mg,1次 /d,口服;依達拉奉 30mg,2次 /d,靜滴;低分子肝素 4000U,2次 /d,腹部皮下注射;羥乙基淀粉代血漿 500ml,1次 /d,靜滴;疏血通或血栓通常規(guī)劑量靜滴(分別為 6ml/d及 450mg/d)。

采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)[2]計算病變部位血管狹窄率。支架置入指征為:癥狀性頭頸部動脈狹窄率≥50%,無癥狀性頭頸部狹窄率≥70%。置入支架分別為上海微創(chuàng)公司的 APOLLO支架、美國 EV3公司的 PROTEGE支架及美國 BOSTON公司的 Wingspan支架,對于完全閉塞的血管進行機械再通及狹窄血管局部球囊擴張術(shù)。術(shù)后 3 d后無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生定義為手術(shù)成功。

2.4 生化指標(biāo)檢測:對患者分別在術(shù)前、術(shù)后 0.5h及術(shù)后 6h進行血小板、凝血全套、血液流變學(xué)、血脂全套及血糖各項生化指標(biāo)檢測,同時監(jiān)測心電圖。

2.5 統(tǒng)計學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)采用 SPSS13.0軟件建庫、處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。不同時期各項生化指標(biāo)、NIHSS及 CSS評分比較采用單因素方差分析,即 F檢驗,其中兩兩比較采用 LSD檢驗。 P＜0.05認為有統(tǒng)計學(xué)差異。

結(jié) 果

1 生化指標(biāo)檢測結(jié)果:分別對本組患者術(shù)前、術(shù)后 0.5h及術(shù)后 6h的血小板、凝血全套、血液流變學(xué)、血脂全套、血糖各項指標(biāo)進行比較,均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。術(shù)前術(shù)后心電圖比較也無明顯變化。

2 DSA結(jié)果:32例患者 6例未發(fā)現(xiàn)明顯血管病變。19例發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管狹窄,其中 15例屬多支血管狹窄病變,7例發(fā)現(xiàn)非責(zé)任血管狹窄病變。責(zé)任血管狹窄率 ＜50%者 9例,狹窄率＞ 50%者 10例,其中 2例責(zé)任血管閉塞,非責(zé)任血管狹窄率＞70%者 4例。 DSA下發(fā)現(xiàn)明顯鈣化斑塊者 6例,潰瘍斑者 4例。病變分別位于:大腦中動脈 M1段 3例,M2段 1例,頸內(nèi)動脈開口 8例,海綿竇段 2例,破裂孔段 1例,眼動脈段 1例,后交通段 1例,椎動脈開口 4例,椎動脈顱內(nèi)段 2例,大腦前動脈 A1段 1例,A2段 1例,A3段 1例。 置入APOLLO支架 5例,Wingspan支架 3例,PROTEGE支架 4例,2例患者接受了閉塞血管機械再通及狹窄血管局部球囊擴張術(shù),其中 1例患者術(shù)前、術(shù)后及再通術(shù)后 21d的 DSA結(jié)果見圖 1～ 3。

圖1 術(shù)前 DSA(提示左側(cè)大腦中動脈閉塞)

3 臨床神經(jīng)功能缺損評分結(jié)果:28例(87.5%)患者臨床神經(jīng)功能缺損評分在術(shù)后 0.5h明顯改善,NIHSS及 CSS評分分別由術(shù)前的 11.13±7.11分及23.12± 4.36分降為 5.32± 4.31分及 10.12± 3.22分;18例(56.25%)單純進行腦血管造影術(shù)者術(shù)前及術(shù)后 6h臨床神經(jīng)功能缺損評分比較,無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＞ 0.05)(NIHSS及 CSS分別為術(shù)前 11.12±3.68分與 21.37± 4.03分;術(shù)后 6h 11.01± 3.75分及21.42± 3.91分 ),見附表。

4 手術(shù)并發(fā)癥:所有患者手術(shù)成功(成功率100%),無 1例發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥或其他不良事件。

圖2 術(shù)后 DSA(提示大腦中動脈部分顯影)

圖3 術(shù)后 21d DSA(提示大腦中動脈顯示良好)

附表 所有患者手術(shù)不同時期的 NIHSS及 CSS評分結(jié)果(n=32,x-±s)

討 論

造影劑的類型、濃度、注射速度、注射壓力、注射總量以及 DSA機器設(shè)施對于腦血管造影的結(jié)果、質(zhì)量的影響以及醫(yī)師的操作技巧、術(shù)中肝素化、加壓輸液的應(yīng)用等,對控制、減少腦血管造影并發(fā)癥的重要性已得到公認。造影劑是造影手術(shù)必備藥品,關(guān)于造影劑的性能長期備受關(guān)注。有人認為[3,4],非離子型造影劑具有低滲性、水溶性、無離子電荷、低神經(jīng)毒性及較少引起血腦屏障損害等特點,尤適用于腦血管造影。造影劑對機體凝血功能的影響早在 90年代,就有學(xué)者進行了研究[5],認為含碘離子型造影劑有明顯的抗凝血作用,而非離子型造影劑具有促凝血作用或?qū)δ獰o影響。本組患者手術(shù)應(yīng)用的碘氟醇屬非離子型造影劑,圍手術(shù)期無 1例發(fā)生造影劑不良反應(yīng),從而顯示了碘氟醇用于腦血管造影的安全、有效性。本研究發(fā)現(xiàn),在造影 /球擴 /支架術(shù)后 0.5h,患者臨床病情明顯好轉(zhuǎn),雖然術(shù)后仍然繼續(xù)有效的臨床治療,但術(shù)后 6h單純進行腦血管造影的患者,病情再次加重,二種評分基本回到手術(shù)前水平,32例患者術(shù)后 24h、48h的神經(jīng)功能缺損評分減少主要來源于支架置入及球囊擴張者。為了排除造影劑及凝血功能對本組患者病情的影響,本研究對術(shù)前、術(shù)后 0.5h及術(shù)后 6h的凝血全套及血小板進行了比較,均未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)差異,從而提示碘氟醇可能與本觀察組患者不同時期的病情改善無關(guān)。

那么,腦血管造影術(shù)后病情為什么會有短期的明顯改善,術(shù)后 6h再次加重呢?會不會有術(shù)后血管再閉發(fā)生?由于本研究中 2例血管完全閉塞實施閉塞血管再通的患者也于術(shù)后 6h病情再次加重,但較術(shù)前減輕,于首次術(shù)后 21d再次復(fù)查 DSA,結(jié)果發(fā)現(xiàn)再通的血管局部擴張良好,與首次術(shù)后的造影結(jié)果無明顯區(qū)別(圖 2,3)。在排除了造影劑、抗凝藥的術(shù)中影響外,我們推測,術(shù)中以及術(shù)后短期的病情好轉(zhuǎn)主要可能與術(shù)中高壓注射造影劑對血流沖擊導(dǎo)致腦血流動力學(xué)改善有關(guān),或許,腦血管造影術(shù)有望成為治療早期腦梗死的一種手段。

當(dāng)然,也有研究報道[6],在常規(guī)腦血管造影術(shù)中,用 TCD監(jiān)測到的微栓子脫落發(fā)生率高達約 10%,高壓注射可能是微栓子脫落的原因之一;但 TCD監(jiān)測的這些微栓子信號一般不引起臨床癥狀,而且可能多為微氣泡。雖然如此,為了預(yù)防微栓子脫落引起臨床腦梗死的發(fā)生,采取有效的預(yù)防措施仍然是非常必要的,例如術(shù)中規(guī)范的安全操作、必要的肝素化、加壓輸液通路的通暢維持、高壓器注射造影劑劑量、速度以及壓力的合理設(shè)置等。有研究認為[7],DSA在觀察顱內(nèi)血管時,應(yīng)選擇壓力 150PSI,低注射速度和低注射總量,以減輕血管內(nèi)血流壓力,減少血流沖擊造成顱內(nèi)血管斑塊脫落或血管瘤破裂的可能;對于頸內(nèi)動脈或椎動脈起始部狹窄者,采用低注射速度、大注射劑量,以減少對斑塊的沖擊并盡可能增加進入狹窄血管內(nèi)造影劑的量。本研究在顱內(nèi)外腦血管造影時采用的壓力均為300 PSI,造影劑速度頸內(nèi)動脈為 4ml/s,總量為 6ml,椎動脈為 3ml/s,總量為 5ml。本組無 1例患者發(fā)生微栓子脫落引發(fā)臨床再栓塞表現(xiàn),但是否有無臨床事件的微栓子脫落,本研究沒做進一步的觀察。因此,本研究的高壓注射器的壓力設(shè)置、造影劑劑量及速度的應(yīng)用以及能否將腦血管造影術(shù)作為治療早期急性腦梗死的一種手段有待進一步研究。

[1]楊期東主編.神經(jīng)病學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:104-110.

[2]North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Beneficial effects of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis[J].N Engl J Med,1991,325:445.

[3]李學(xué)玲,秦紅兵.常用藥物新編 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1004.

[4]趙宏然,趙 海.碘海醇與復(fù)方泛影葡胺在影像學(xué)檢查中副反應(yīng)對比分析 [J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2010,2(33):49.

[5]王茂強,高育班,張金山,等.泛影葡胺和 Omnipaque與人動脈血混合后的觀察[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),1993,4(9):45-46.

[6]徐曉彤,古家麗,姜衛(wèi)劍.大腦中動脈近端支架成形術(shù)中的微栓子監(jiān)測[J].中國卒中雜志,2008,1(3):11-14.

[7]吳金鏞.DSA高壓注射器合理應(yīng)用與評價 [J].中國實用醫(yī)藥,2010,1(5):235.