王 偉，劉 松，何麗蓉，賀正一

下呼吸道感染 (lower respiratory tract infection，LRTI)是指各類病原體引起的氣管-支氣管和肺實質的感染，主要包括:急性氣管-支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病 (COPD)急性加重 (包括慢性支氣管炎急性發(fā)作、COPD合并肺部感染)、社區(qū)獲得性肺炎 (CAP)和醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP)、肺膿腫、支氣管擴張合并感染、支氣管哮喘合并感染及其他肺部基礎病合并感染。LRTI是臨床的常見病和多發(fā)病，是導致住院患者 (尤其是老年人)死亡最常見的病因之一［1］。為深入了解住院LRTI患者的預后相關因素，現將我科近年來收治的178例LRTI住院病例資料進行回顧性分析，以幫助臨床醫(yī)生盡可能早期識別危重LRTI的臨床跡象，指導臨床盡早加強治療以改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 178例患者男100例，女78例，年齡30～95歲，平均年齡為 (70.5±16.3)歲，均為我院呼吸科2007年7月—2008年11月收治住院的LRTI患者。入選病例診斷包括CAP 33例，HAP 20例，COPD急性加重97例，支氣管擴張癥合并感染7例，肺間質纖維化合并感染8例，支氣管哮喘合并感染13例，分別符合相應的診斷標準，并初步排除肺腫瘤、肺栓塞等其他非感染性疾病或肺結核等情況。所有患者出院1～2個月后隨診再次確定原有診斷。178例LRTI患者中，合并有肺外其他系統(tǒng)疾病患者129例，其中糖尿病40例，高血壓75例，上消化道出血5例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)34例，腎功能不全20例，左心功能不全10例，右心功能不全7例，其他18例 (包括中等量及以上的胸腔積液、手術后或腦血管病所致的人工氣道通氣、甲狀腺功能亢進或減退、中重度貧血、感染中毒性休克等)。

1.2 研究方法 將收治的178例患者按病情轉歸分組，好轉出院的152例為好轉組，死亡患者26例為死亡組。記錄和比較兩組患者的病史、主要實驗室檢查等臨床資料。病史和合并癥并發(fā)癥以入院時為準，實驗室檢查有多次檢查結果時記錄臨床診斷LRTI后的首次檢查結果。對兩組間差異有統(tǒng)計學意義的指標進行Logistic回歸分析，分析影響預后的獨立危險因素。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數據均用SPSS 10.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以 (±s)表示，組間比較采用單因素方差分析;計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗;多因素分析采用二分類Logistic回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 死亡組和好轉組患者主要病史資料的比較 本組資料死亡組與好轉組患者的年齡、近一年LRTI發(fā)作次數、近一年內使用過呼吸機次數、哮喘家族史以及腎功能不全、上消化道出血等合并癥方面的差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 死亡組和好轉組患者主要實驗室資料的比較 本研究結果顯示，死亡組與好轉組患者的血常規(guī)中白細胞總數、中性粒細胞比例、血紅蛋白含量間差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);動脈血氣分析中動脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)和pH值的差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);血電解質和生化中血Na+、血Cl-、谷草轉氨酶 (AST)、總蛋白、清蛋白、尿素氮 (Bun)、肌酐 (Cr)、痰培養(yǎng)陽性致病菌以及大便潛血 (OB)陽性的差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，具體見表2。

表1 死亡組和好轉組患者主要病史資料比較Table 1 Comparison of medical history between the death group and the improved group

表2 死亡組與好轉組患者主要實驗室資料的比較Table 2 Comparison of laboratory data between the death group and the improved group

2.3 死亡組和好轉組患者上述臨床病史及實驗室指標之間的多因素分析 對表1和表2中兩組差異有統(tǒng)計學意義的資料進行多因素Logistic回歸分析，以確定影響LRTI預后的獨立危險因素。結果見表3，臨床上影響LRTI患者預后的獨立因素包括:患者過去一年內LRTI次數 (P=0.032)、有創(chuàng)呼吸機的應用情況 (P=0.000)、有無哮喘家族史 (P=0.030)、入院時血氣分析pH值 (P=0.029)、大便OB陽性 (P=0.032)等。血清蛋白含量的統(tǒng)計學數值處于臨界狀態(tài)，P=0.057，有可能是影響預后的獨立危險因素。即過去一年內曾經出現過LRTI、使用過有創(chuàng)呼吸機治療、患者有哮喘家族史、以及動脈血pH值降低和大便OB陽性提示LRTI患者的預后不良。血清蛋白含量降低可能會在一定程度上影響患者的預后。

表3 LRTI患者影響預后因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of prognostic factors of LTRI

3 討論

LRTI是一組嚴重危害人民群眾健康的臨床常見病和多發(fā)病，也是臨床上致死率較高的疾病之一，研究其預后的影響因素，有助于臨床早期或相對早期地采取更積極有效的防治措施，以降低該組疾病的病死率。目前LRTI多數就診于呼吸內科，而臨床上呼吸內科住院患者最常見的LRTI主要包括肺炎(CAP和HAP)、COPD急性發(fā)作 (包括COPD合并肺部感染和慢性支氣管炎急性發(fā)作)、支氣管擴張合并感染、肺膿腫、肺間質纖維化合并感染、支氣管哮喘合并感染等。臨床上一般認為，老年人、長期臥床、營養(yǎng)不良等患者具有較差預后［1-2］。然而，多數研究僅局限于CAP或COPD等單病種的研究，且國內研究均為單因素分析死亡和預后因素。LRTI是一組涉及下呼吸道的感染性疾病，這些疾病具有類似的臨床表現和感染過程，因此本研究從臨床角度探討其共同的預后影響因素。近年來，盡管有相當多的研究分別從生理、生化和免疫等多方面闡述了CAP或COPD急性加重等LRTI患者的預后監(jiān)測［3-8］，但是對于多數臨床醫(yī)生來說，病史資料和一般的實驗室的分析在現階段對預測LRTI的預后可能更有實際應用價值。因此我們仍然從大量的臨床資料和常用的實驗室檢查方面尋找能夠影響LRTI患者預后的指標。臨床上有許多指標可以評價LRTI患者的病情和預后，但這些指標之間有些相互關聯相互影響，如何客觀有效地評價這些指標對預后的影響則需要臨床醫(yī)生綜合考慮。本研究在單因素比較的基礎上，采用多因素Logistic回歸分析方法分析這些指標之間相互影響情況，以鑒別出能夠影響LRTI患者預后的獨立危險因素。

本研究結果表明，如果單純從病史和常用實驗室檢查來判斷住院LRTI患者的預后，則死亡組和好轉組在年齡、多種合并癥和多項實驗室檢查均存在顯著性差異，這些指標包括患者的年齡、近一年LRTI發(fā)作次數、近一年內使用過呼吸機次數、哮喘家族史、是否合并腎功能不全、上消化道出血，以及實驗室指標中的外周血白細胞總數、中性粒細胞比例、血紅蛋白含量、動脈血PaCO2和pH值、血清Na+和Cl-濃度、AST、血清總蛋白、清蛋白、Bun、痰培養(yǎng)陽性致病菌以及大便潛血等指標。為避免它們之間的相互影響和干擾，本研究進一步進行Logisitic多因素分析，從中篩選出影響LRTI患者預后的獨立危險因素。結果，近一年曾有過發(fā)作、曾進行過機械通氣治療、有哮喘家族史和動脈血pH值降低和大便OB陽性等五項指標是影響呼吸內科住院LRTI患者預后的獨立危險因素，即存在上述因素的住院LRTI患者提示預后不良。低蛋白血癥處于統(tǒng)計學的臨界狀態(tài)，可能也對LRTI患者的預后有一定的影響 (P=0.057)。本研究結果與國外的部分研究者進行的多因素分析結果有部分的類似 (如有類似發(fā)作病史者的預后較差)［9］，但由于研究設計的著重點不同，其他結果則與之并不盡相同。LRTI患者近一年曾經罹患LRTI，尤其是曾進行機械通氣治療的患者往往提示在患者病史較長肺功能較差，可能會影響其預后。本研究中沒有納入肺功能指標的主要原因是部分患者病情較重，難以進行肺功能檢查，如果僅僅納入有肺功能檢查的結果者可能會產生偏倚。本研究中，有哮喘家族史是LRTI患者預后不良獨立的危險因素，這可能與哮喘患者的遺傳背景有關。哮喘的氣道高反應性可能會在感染等因素下誘發(fā)或突然加重氣道痙攣，導致急性通氣障礙影響預后。實驗室檢查中動脈血氣分析的pH值降低提示預后不良，這與患者的呼吸性酸中毒或呼吸性酸中毒加代謝性酸中毒有關，嚴重的酸血癥可以導致循環(huán)功能障礙和血管內皮細胞損傷，可影響LTRI患者的預后。大便OB陽性是臨床診斷上消化道出血的重要依據之一，OB陽性與上消化道出血病史兩項指標之間相互影響，OB陽性可能是更直接更客觀的指標。故本研究中多因素分析中篩選出來僅僅OB陽性的指標。此外在本研究中血生化的清蛋白統(tǒng)計學差異在可疑范圍內，提示血清蛋白降低可能會在一定程度上影響LRTI患者的預后。

盡管臨床上不同的治療措施和治療方案也是影響LRTI患者預后重要的因素，但本研究中，所有患者具有相同或相似的治療環(huán)境和治療方案，因此本研究沒有就治療情況進行分組。不同的病因和疾病基礎對LRTI住院患者的預后可能也會有一定的影響，比如某些神經系統(tǒng)疾病導致的昏迷或肌無力可能會嚴重影響LRTI患者的預后，但在目前情況下此類患者多在相關科室住院，一般情況下不會住在呼吸內科，且本研究中未涉及到此類可能會顯著影響LRTI患者預后的疾病。

總之，在本回顧性研究中，發(fā)現一年內LRTI次數、使用過有創(chuàng)呼吸機治療、有哮喘家族史以及血pH值降低和大便OB陽性是影響LRTI患者預后的獨立危險因素，提示臨床上應針對上述因素進行更積極的治療，以改善LRTI患者的預后。

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2 朱獻慧，丁斌斌.影響老年人下呼吸道感染預后的因素及分析［J］.中國全科醫(yī)學，2005，8(3):235.

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4 寧振英.門診呼吸道感染420例肺炎支原體抗體檢測分析［J］.中國誤診學雜志，2008，8(36):8838.

5 高俊霞，劉淑梅，劉雪白，等.老年下呼吸道感染性疾病中C-反應蛋白和血沉相關性分析［J］.河北醫(yī)藥，2010，32(9):1094.

6 楊樂園.下呼吸道感染患者痰細菌培養(yǎng)及抗生素耐藥性分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(5):772.

7 徐暉.下呼吸道感染病原菌1 602例分析［J］.中國誤診學雜志，2008，8(8):1983.

8 陶興和.兒童下呼吸道感染的病原菌及其耐藥性分析［J］.中國全科醫(yī)學，2009，12(7):1303.

9 Fruchter O，Yigla M.Predictors of long-term survival in elderly patients hospitalized for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease［J］.Respirology，2008，13(6):851-5.