強(qiáng)智勇 江蘇省南京市六合區(qū)中醫(yī)院(南京 211500)

痛風(fēng)是指一組以嘌呤代謝紊亂為特征的病變,以高尿酸血癥、組織中尿酸—鈉—水化物沉積(痛風(fēng)石)和屢發(fā)性急性關(guān)節(jié)炎為特征。自 2001年 2月以來(lái),筆者以通痹湯加減治療頑固性痛風(fēng) 40例,并設(shè)對(duì)照組進(jìn)行療效對(duì)比觀察,療效確切,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 本組病例均為住院病例,治療組 40例,全為男性,平均年齡 47.5歲;病程 16.2±5.4年。對(duì)照組 40例,全為男性,平均年齡 45.7歲;病程 15.3±4.8年。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩組的性別、年齡、病程、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎腫痛等癥狀,無(wú)顯著性差異(P＞0.05),表明兩組資料具有可比性。診斷依據(jù)本組病例參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)(1977)[1]依據(jù)病史及臨床癥狀診斷:①全部病例臨床上以局部紅腫熱痛、至少累及一處關(guān)節(jié)為主要癥狀,并且 1年內(nèi)累計(jì)發(fā)生 3次以上,每次發(fā)作持續(xù) 3周以上,且能找及痛風(fēng)石;②急性起病之局部紅腫熱痛,局部關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,晝輕夜重;③局部關(guān)節(jié)X線檢查可見(jiàn)痛風(fēng)石及關(guān)節(jié)面破壞;④外周血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性分類(lèi)均升高,血尿酸＞ 428 μ mol/L(尿酸酶法);⑤全部病例在急性起病后,均已予秋水仙堿足量治療后,癥狀改善不明顯或不能耐受治療;⑥排除可引起類(lèi)似癥狀的其它疾患(如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、淋巴管炎、骨腫瘤等)。中醫(yī)辨證:痛風(fēng)當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)痹證范疇之風(fēng)濕熱痹,為風(fēng)、濕、熱、痰、瘀相雜,痹阻經(jīng)絡(luò),合而為病。表現(xiàn)為局部紅腫、灼熱、疼痛持續(xù)不解,晝輕夜重,關(guān)節(jié)活動(dòng)不利。口苦咽干,尿短赤,舌質(zhì)紅紫暗夾瘀、苔黃膩,脈弦滑數(shù)。

治療方法 全部病例均予以低嘌呤飲食控制。對(duì)照組單用西藥,芬必得 0.3g,1d2次口服;非類(lèi)固醇抗炎藥未能收效或須禁忌者,予強(qiáng)的松 20mg,1d3次口服,起效后漸減至維持量。對(duì)照組均予以碳酸氫鈉片口服以堿化尿液,并口服法莫替丁片以防胃粘膜損傷;治療組僅予以中藥湯劑自擬通痹湯加減治療。方藥組成:赤芍、薏苡仁、當(dāng)歸各 15g,桂枝、知母、忍冬藤、絡(luò)石藤、防已、蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、川芎各 10g,地龍、炙甘草各 5g。加減:熱毒熾盛者,癥見(jiàn)局部掀紅腫痛,口干口苦尿赤,煩熱不寧可酌加黃連、金銀花、連翹、淡竹葉以清熱解毒除煩;濕重于熱者,癥見(jiàn)局部關(guān)節(jié)拘攣,屈伸不利,可酌加絲瓜絡(luò)、宣木瓜、威靈仙、蠶沙、海桐皮以祛風(fēng)除濕通絡(luò);日久痰瘀阻絡(luò)者,癥見(jiàn)局部紅赤不甚,但腫脹刺痛明顯,活動(dòng)受限,可酌加桃仁、紅花、丹皮、南星、虎杖、姜黃以化痰祛瘀通絡(luò)。每日 1劑,早晚兩次煎服。兩組均以 7d為 1療程,最多 4個(gè)療程。停藥后仍堅(jiān)持低嘌呤飲食控制,并予以別嘌醇口服 1周。

療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈:臨床癥狀及體征完全消失,外周血常規(guī)白細(xì)胞正常,血尿酸正常,停藥后 6月內(nèi)不復(fù)發(fā);好轉(zhuǎn):臨床癥狀及體征大部分消失(即局部紅腫熱痛消失,但關(guān)節(jié)活動(dòng)不同程度受限),外周血常規(guī)白細(xì)胞正常,血尿酸正常,停藥后 3月內(nèi)不復(fù)發(fā);無(wú)效:治療前后無(wú)變化。

治療結(jié)果 治療組 40例,臨床治愈 27例,好轉(zhuǎn)10例,無(wú)效 3例,總有效率 92.5%;對(duì)照組 40例,臨床治愈 19例,好轉(zhuǎn) 15例,無(wú)效 6例,總有效率 85.0%;兩組治愈率、總有效率均有顯著差異(P＜0.01),治療組優(yōu)于對(duì)照組。兩組癥狀、體征、高尿酸血癥消失時(shí)間比較見(jiàn)附表。

附表 兩組癥狀、體征、高尿酸血癥消失時(shí)間比較(±s)單位:d)

附表 兩組癥狀、體征、高尿酸血癥消失時(shí)間比較(±s)單位:d)

注:△與對(duì)照組比較 P＜0.01

組別 n 局部紅腫熱痛 所累關(guān)節(jié)拘攣 高尿酸血癥治療組 40 9.1± 3.7△ 11.5± 4.3△ 7.5± 3.1△對(duì)照組 40 13.2± 4.8 21.4± 3.9 11.7± 4.8

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,治療組癥狀、體征、高尿酸血癥消失時(shí)間較短,治療組與對(duì)照組相比較差異有非常顯著性意義(P＜0.01)。

停藥 6月復(fù)發(fā)率相比較 治療組停藥 6月復(fù)發(fā)率為 22.5%,而對(duì)照組為 45.0%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異有非常顯著性意義(P＜0.01)。

平均治愈時(shí)間和平均住院天數(shù)比較 治療組與對(duì)照組平均治愈時(shí)間分別為 15.5±3.4d、19.8± 4.1d;平均住院天數(shù)分別為 17.9±3.2d、23.4± 5.2d。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異有非常顯著性意義(P＜0.01)。

討 論 痛風(fēng)的主要證候是疼痛性關(guān)節(jié)炎,一般累及下肢關(guān)節(jié),起始發(fā)作 90%皆為單關(guān)節(jié)性,至不半數(shù)累及跖趾關(guān)節(jié)(足痛風(fēng))。初次發(fā)作一般都是自限性的,但 50%以上病例不出 1年內(nèi)仍將復(fù)發(fā)。以后的發(fā)作,常持續(xù)更久,病情更重,并常累及多個(gè)關(guān)節(jié)。西藥治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,一般以下三種藥中選用一種治療,它們是:秋水仙堿、非類(lèi)固醇類(lèi)抗炎藥、皮質(zhì)類(lèi)固醇。但從大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),半數(shù)以上痛風(fēng)多次復(fù)發(fā)者,上述藥物治療效欠佳,且易復(fù)發(fā),藥物副作用患者不能耐受者居多。痛風(fēng)據(jù)其癥狀體征,四診合參,當(dāng)屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹證”范疇之風(fēng)濕熱痹。中醫(yī)認(rèn)為其所累關(guān)節(jié)紅腫熱痛、屈伸不利,系因飲食不節(jié),嗜食肥甘厚味,痰濁中生,復(fù)感風(fēng)、濕、熱邪,交雜為患,痹阻經(jīng)絡(luò),日久成瘀,內(nèi)外合邪為病。[2]劉友章認(rèn)為痛風(fēng)病機(jī)是濕、熱、痰、瘀,強(qiáng)調(diào)分期論治,急性發(fā)作期以清熱利濕解毒為主,并開(kāi)啟前后二陰,促進(jìn)毒邪排出。[3]陳湘君認(rèn)為痛風(fēng)以脾虛為本,濕熱瘀毒為標(biāo),治療急性宜標(biāo)本兼顧,健脾化濕,清熱活血并用。筆者自擬通痹湯,防已、忍冬藤、絡(luò)石藤、地龍為君,以祛風(fēng)除濕通絡(luò);當(dāng)歸、川芎、赤芍、炙甘草為臣,以活血緩急止痛;知母、黃柏以清熱護(hù)陰;蒼術(shù)、薏苡仁以燥濕和胃;以川牛膝活血祛瘀,且引諸藥下行。諸藥共奏祛風(fēng)化濕通絡(luò)止痛之功。通過(guò)臨床觀察研究,中藥治療頑固性痛風(fēng),總體療效與西藥治療等同,但臨床治愈率明顯高于后者(P＜0.01);且局部紅腫熱痛、所累關(guān)節(jié)拘攣、高尿酸血癥消失時(shí)間均明顯縮短,停藥 6月復(fù)發(fā)率亦明顯降低(P＜0.01)。表明通痹湯加減治療頑固性痛風(fēng)確有其效,臨床辨證運(yùn)用該方,能縮短病程,明顯改善癥狀,減少?gòu)?fù)發(fā),毒副作用小,諸位同仁不妨一試。

[1]周翠英 ,孫素平,傅新利.風(fēng)濕病中西醫(yī)治療學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1998:436.

[2]候利穎 ,劉 靜,樊冬梅.劉友章教授治療痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī) 2008,(6):9-10.

[3]顧軍花 ,茅建春,蘇 勵(lì).陳湘君扶正法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)擷箐[J].上海中醫(yī)藥雜志,2008,42(9):4-5.