李亞明，王曉燕，梁立智，關(guān)麗征，宋曉霞，焦 峰

(首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069)

薩斯(Szasz)和霍倫德(Hollender)曾于1956年提出了醫(yī)患關(guān)系的三種模式，即主動－被動模式、指導(dǎo)－合作模式和共同參與模式。［1］借用薩斯和霍倫德所提出的醫(yī)患關(guān)系三種模式理論，在調(diào)查的基礎(chǔ)上，可將目前我國醫(yī)院中醫(yī)患關(guān)系概括為指導(dǎo)－合作模式。歷史語境中，主要是兩個變量在影響醫(yī)患關(guān)系模式的演變:一是醫(yī)學(xué)情境(medical situation);二是社會背景(social scene)。例如，當(dāng)古希臘第一次建立了民主政治體制，醫(yī)患關(guān)系隨即在此社會背景下由主動－被動模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹笇?dǎo)－合作模式。［2］又如，隨著19世紀末20世紀初精神分析療法的建立，一種以患者為中心的新的治療實踐改變了傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)情境，醫(yī)患關(guān)系的模式由此開始向互動參與型轉(zhuǎn)變。

以醫(yī)學(xué)情境為觀察視角，共同參與模式是否建立主要體現(xiàn)在兩個方面:第一，患者是否主動參與了診療過程;第二，患者的參與是否建立在平等、互利的基礎(chǔ)上。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，更多時候，患者并沒有成功參與到診療過程當(dāng)中;另外，少數(shù)患者參與診療過程的情況并不是建立在平等、互利的基礎(chǔ)上。因此，當(dāng)前我國的醫(yī)療行業(yè)中，互動參與模式并未建立起來。當(dāng)前我國的醫(yī)患關(guān)系顯然不是家長制模式的極端形式——“主動－被動模式”，而是基本形成了一種患者擁有相對自主性的“指導(dǎo)－合作模式”。這種模式的建立為互動參與模式的形成打下基礎(chǔ)，并在實踐上成為向互動參與模式轉(zhuǎn)變的一種努力。

1 醫(yī)患雙方均有互動參與的意識和愿望

調(diào)查中近3/4的調(diào)查對象選擇比較仔細或很仔細地閱讀知情同意書或檢查通知單的內(nèi)容，僅10.6%的人選擇不太仔細或很不仔細地閱讀。見表1。

調(diào)查中，近2/3的調(diào)查對象選擇除了醫(yī)生主動告訴的醫(yī)療信息，會很主動或比較主動詢問醫(yī)生其他的醫(yī)療信息，僅11.2%的調(diào)查對象選擇不太主動或很不主動詢問。見表2。

表1 閱讀知情同意書或檢查通知單內(nèi)容的仔細程度(單選題)

表2 主動詢問醫(yī)生醫(yī)療信息的情況(單選題)

調(diào)查中，一半以上的被調(diào)查患者選擇在就醫(yī)過程中收集保存所有的相關(guān)診療資料。見表3。

表3 就醫(yī)過程中收集相關(guān)診療資料的情況(單選題)

同時，醫(yī)生對于患者參與的權(quán)利基本認同，表現(xiàn)為多數(shù)醫(yī)生能夠主動或比較主動地征求患者意見。見表4。

表4 醫(yī)務(wù)人員征求患者對疾病診療方案意見的情況(單選題)

醫(yī)務(wù)人員主動征求患者診療方案意見的評價得分為4分，總體來說，醫(yī)務(wù)人員還是會比較主動地征求患者的診療意見。見表5。

表5 醫(yī)務(wù)人員征求患者對疾病診療方案意見情況的得分

2 互動參與模式的完全基礎(chǔ)尚未建立

在醫(yī)院細節(jié)文化中，仍包含很多因素導(dǎo)致互動參與模式無法真正建立起來。首先，患者不能對自身的疾病和治療過程形成充分了解，患者主動參與的可能性受到限制;另外，醫(yī)患之間缺乏信任，醫(yī)患之間應(yīng)有的親密關(guān)系無法形成，醫(yī)患互動不能建立在平等、互利的基礎(chǔ)上。以上因素阻礙了真正意義上互動參與模式的建立。

2.1 患者啟蒙

從醫(yī)院細節(jié)文化的視角來看，患者深入了解疾病與治療方案的主要障礙，形成于醫(yī)患之間的溝通環(huán)節(jié)。醫(yī)生不解釋或聽不懂醫(yī)生的解釋成為患者就診時最主要的困擾。相應(yīng)地，患者聽不懂醫(yī)生的解釋也成為診療過程中醫(yī)生一方最主要的困擾。見表6和表7。

表6 醫(yī)生解釋病情時，存在的困擾情況(多選題)

表7 醫(yī)務(wù)人員在向患者解釋疾病信息時的困擾(多選題)

國外的調(diào)查顯示，患者從醫(yī)生那里獲得足夠的信息對于醫(yī)患關(guān)系的形態(tài)具有決定性的作用。1991年，在多倫多進行的一份調(diào)查顯示，當(dāng)來自醫(yī)生的信息、解釋和反饋不確定或者缺少這些信息、解釋或反饋的時候，患者的焦慮和不滿情緒會明顯增長。［3］另一份1969年在美國展開的調(diào)查顯示，患者在多大程度上沒有獲得對于疾病的診斷和原因的解釋，醫(yī)患關(guān)系在多大程度上缺乏溫暖，以及在多大程度上患者對于診療過程的期待未能實現(xiàn)，是影響患者滿意度和服從性的三大關(guān)鍵因素。［4］

2.2 醫(yī)患之間不能充分信任

除了患者的啟蒙之外，雙方參與模式要求相互信任，信任是“雙方投入”，最終“雙方獲益”的基礎(chǔ)。

在倫理學(xué)的四原則中，最具優(yōu)先地位的原則是自主原則。在醫(yī)療實踐中，尊重自主性原則被倫理學(xué)家和醫(yī)生尤為提倡和重視。在當(dāng)前我國的醫(yī)療和生物醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中，知情同意也已經(jīng)成為了一種普遍模式。

然而與此同時，醫(yī)患之間的信任卻有所缺失，這既包括患者對醫(yī)生的信任，也包括醫(yī)生對患者的信任。本次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，患者維權(quán)意識增強所導(dǎo)致的信任缺失已對治療的過程產(chǎn)生了負面影響。

2.3 醫(yī)患之間不能建立必要的親密關(guān)系

弗洛伊德曾經(jīng)把“治療配合”的概念定義為“一種有同情心的理解”，也就是說，理想的醫(yī)患關(guān)系必須是一種親密的關(guān)系。［5］數(shù)據(jù)顯示，有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)生認為沒有得到足夠多的信息。見表8。

表8 患者把疾病的隱秘信息告知醫(yī)生的情況(單選題)

從醫(yī)務(wù)人員角度看，患者并不是很愿意將哪怕是跟疾病有關(guān)的隱秘信息告訴醫(yī)生。該現(xiàn)象可以歸因為親密關(guān)系尚未充分建立。

3 醫(yī)患關(guān)系以指導(dǎo)－合作模式為主要形態(tài)

從醫(yī)生和患者兩個方面的情形來看，統(tǒng)計數(shù)據(jù)所顯示的醫(yī)患關(guān)系狀況中已具備了建立互動參與模式的部分基礎(chǔ)。但是由于沒有充分的患者啟蒙、不能建立親密關(guān)系以及醫(yī)患間缺乏信任，當(dāng)前我國的醫(yī)患關(guān)系尚不能形成互動參與的模式，而是顯示了比較明顯的指導(dǎo)－合作模式的特征。

調(diào)查顯示，大部分患者就醫(yī)時會聽從醫(yī)生的建議。同時，也顯示出醫(yī)生向患者征求對疾病治療方案意見的主動程度一般。見表9－1，9－2。

表9－1 醫(yī)生主動向患方征求診療方案意見的情況(單選題)

表9－2 醫(yī)生主動向患方征求診療方案意見的評分情況

調(diào)查也表明患者決定權(quán)的主要基礎(chǔ)在于醫(yī)方對醫(yī)療糾紛的規(guī)避，而不是醫(yī)患間的平等、互利，由此可知真正的相互參與模式尚未確立。

［1］Szasz，T.S.，Hollender，M.H.A contribution to the philosophy of medicine;the basic models of the doctor－ patient relationship［J］.A.M.A.Archives of Internal Medicine，1956，97(5)，585.

［2］R.Kabaa ，P.Sooriakumaranb.The evolution of the doctor－ patient relationship［J］.International Journal of Surgery，2007，5(1):57 －65.

［3］M Simpson，R Buckman，M Stewart，et al.Doctor－patientcommunication:the Toronto consensus statement［J］.British medicine journal，1991，(12):30.

［4］Vida Francis，P.H.N.，M.S.，et al.Gaps in Doctor－ Patient Communication— Patients＇Response to Medical Advice.The New England Journal of medicine，280:535－540.

［5］S.弗洛伊德.關(guān)于治療初期精神分析技術(shù)的進一步建議(標(biāo)準(zhǔn)版本)［M］.第12卷.倫敦:Hogarth，1958.