郭文龍 周源 鄒武 張鎮(zhèn)群 聶偉

(湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院 湖南株洲 412000)

隨著急性腦損傷患者的日益增多,對急性腦損傷患者的監(jiān)護治療成為了一個熱門話題。急性顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見的疾病之一,死亡率、致殘率極高。外因傷害造成急性顱腦創(chuàng)傷嚴重損害病人的腦組織和神經(jīng)功能,還可能引起全身多系統(tǒng)(包括內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)等)應(yīng)激變化。甘露醇結(jié)合凝集素(MBL)和C反應(yīng)蛋白(CRP)在創(chuàng)傷性炎癥中參與集體非特異性免疫反應(yīng)[1]。嚴重腦損傷疾病在急性期和康復(fù)期均有可能出現(xiàn)智力、記憶等認知功能障礙,不僅嚴重影響病人的生活質(zhì)量,還給家庭、社會帶來沉重負擔(dān)。重癥監(jiān)測治療病房(Intensive Care Unit,ICU)是專業(yè)化的危機患者治療搶救單位,急性嚴重腦損傷患者在ICU能得到專業(yè)的治療監(jiān)護,可顯著減少并發(fā)癥、降低死亡率。本調(diào)查分析我院ICU于2010年5月至2011年7月救治的嚴重腦外傷病人和同期住院患者各80例,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究選用對象為:(1)病例組:2010年5月至2011年7月我院ICU救治的急性嚴重顱腦外傷患者80例,男性63例,女性17例,年齡22～75歲,平均33.6歲。所有患者經(jīng)CT或者MRI證實和臨床診斷符合中、重型腦傷標(biāo)準(5分

表1 治療結(jié)果

表2 急性腦損傷患者血清LDH的變化(±s)

表2 急性腦損傷患者血清LDH的變化(±s)

組別 病例數(shù) LDH(u/L,±s)對照組 80 428±125病例組 80 1185±980

1.2 急診治療方法

患者送入急診科后經(jīng)過積極手術(shù)治療,之后入住重癥監(jiān)測治療病房,或者直接送入重癥監(jiān)測治療病房搶救。首先采取輸液或者輸血等抗休克治療,急救醫(yī)護人員迅速查出受傷部位或者器官,準備手術(shù)。若患者合并嚴重多發(fā)傷,應(yīng)立即請相關(guān)科室協(xié)助處理手術(shù)。根據(jù)個體情況選擇保守治療(17例),手術(shù)治療(63例),術(shù)后需呼吸機支持呼吸的均應(yīng)入住外科急癥監(jiān)護室。本組患者采用氣管切開、呼吸機輔助呼吸功能22例。

1.3 其他監(jiān)護治療

對患者給予控制顱內(nèi)高壓、改善血循環(huán)、脫水及防治并發(fā)癥等常規(guī)治療。

1.3.1 使用腦保護劑 奧拉西坦治療神經(jīng)功能缺失及記憶與智能障礙有良好效果,因奧拉西坦能選擇性激活、保護及促進受損神經(jīng)細胞功能的恢復(fù),促進磷脂酰膽堿和磷脂酰乙醇胺合成,進而促進腦代謝,激活特異性中樞神經(jīng)系統(tǒng),提高腦內(nèi)ATP/ADP比值,同時增加大腦內(nèi)蛋白質(zhì)的合成,增強腦的可塑性變化[2]。

1.3.2 腦雙電頻指數(shù)監(jiān)測 通過對急性腦損傷患者腦水腫高峰期進行腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測,可以客觀地反映患者的預(yù)后情況。腦電雙頻指數(shù)能將腦電圖功率、頻率經(jīng)雙頻分析作出的混合信息進行擬合,得到一個最佳數(shù)字,用0～100分度表示,由小到大反應(yīng)了鎮(zhèn)靜深度及大腦清醒程度。其綜合了腦電圖中的頻率、功率、位相及諧波等特性,能迅速反應(yīng)大腦皮層的功能狀況,被認為是評估意識狀態(tài)最敏感、準確的客觀指標(biāo)[3]。

1.3.3 監(jiān)測血清降鈣素原(PCT)預(yù)測院內(nèi)感染 嚴重腦損傷患者的PCT測定有助于早期預(yù)測院內(nèi)感染,根據(jù)病情早期選用抗生素。監(jiān)測患者的血清PCT水平可以指導(dǎo)嚴重腦損傷患者抗生素的使用療程,有助于減少抗生素使用的時間。

1.3.4 監(jiān)測血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)的變化[4]當(dāng)缺血、缺氧、中毒或損傷時,神經(jīng)細胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞膜的完整性受到破壞,NSE便從細胞內(nèi)釋放出來。在神經(jīng)元損害的標(biāo)志酶中,NSE最先進入腦脊液中,通過破壞的血腦脊液屏障進入血液循環(huán),因此,檢測血清中NSE的變化可反映腦組織損傷情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有測定結(jié)果均用SPSS 10.0處理,統(tǒng)計概率,比較差異。

2 結(jié)果

2.1 本調(diào)查病例組80例患者中治愈56例,8例植物生存,死亡16例,死亡率20.0%

死亡時間及原因:術(shù)后2～3d死亡5例,死因為嚴重顱腦損傷(腦疝)或合并急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS);術(shù)后5～60d死亡11例,死因為肺部感染、感染性休克、全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)、繼發(fā)多器官功能障礙綜合癥(MODS)。治療結(jié)果見表1。

2.2 病例組血清LDH的活性明顯高于對照組,與對照組相比較P<0.01,見表2

3 討論

急性嚴重腦損傷患者病情多十分危重,監(jiān)護是一個動態(tài)積極的過程,治療檢查的目的和重心在各個階段都不相同。早期抗休克治療搶救生命,中期防止感染和器官功能衰竭,后期矯正治療后遺癥和畸形。早期可能因搶救不及時,或者治療方案選用不當(dāng)而導(dǎo)致患者死于腦疝或者ARDS。嚴重腦損傷患者中期死亡多由于SIRS及MODS。重癥監(jiān)測治療病房醫(yī)護人員充分發(fā)揮監(jiān)測儀的優(yōu)勢,加強患者全身各系統(tǒng)的重癥監(jiān)護力度,及早發(fā)現(xiàn)并糾正重要臟器的功能障礙,可以搶救許多患者的生命。高質(zhì)量的護理可以有效預(yù)防和減少呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等多種并發(fā)癥。早期抗生素預(yù)防感染,中期防止真菌感染,可以減少因感染而導(dǎo)致的死亡率。

[1] Hietbrink F,Koen derman L,Rijkers GT,et al.Trauma:the role of the innate immune system[J].World J Em Surg,2006,1(5):1～11.

[2]劉曉峰.奧拉西坦注射液治療中、重型急性腦損傷的臨床研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(19):42～43.

[3]周挺,高越,許國根,等.腦電雙頻指數(shù)評估急性腦損傷患者預(yù)后的可行性[J].浙江實用醫(yī)學(xué),2006,11(5):319～320.

[4]姜玉龍,陳皆春,孫德錦.急性腦血管病神經(jīng)元特異性烯醇化酶的測定及臨床意[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(7):22～23.