田兆祿

（山東省德州市中醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 德州 253013）

遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫是指顱腦損傷后首次頭顱CT掃描未發(fā)現(xiàn)血腫，經(jīng)過一段時間或者病情變化后，在以后的重復(fù)CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫，或清除顱內(nèi)血腫術(shù)后，在原來沒有血腫的部位又出現(xiàn)了新的血腫，均稱為遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，是外傷性顱內(nèi)血腫的特殊類型，病死率可達(dá)25%～50%，發(fā)病率達(dá)1%～10%[1]。遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的病情變化因有一定的隱蔽性，因此，容易被醫(yī)師所忽視，如果沒有及時發(fā)現(xiàn)或者延誤了治療的最佳時機，常影響預(yù)后，甚至導(dǎo)致患者死亡。德州市中醫(yī)院自2008年1月至2011年1月收治遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫患者50例。分別采取手術(shù)治療和保守治療，對兩組患者的臨床療效進(jìn)行比較，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

德州市中醫(yī)院自2008年1月至2011年1月收治遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫患者50例，其中男性28例，女性22例，年齡15～68歲，平均45歲。受傷原因：其中交通事故25例，車禍致傷19例，跌倒摔傷2例，高處墜落傷2例，硬物擊傷1例，打擊傷1例。入院時格拉斯昏迷評分：＜8分8例，9～12分15例，13～15分27例。受傷機制：加速傷20例，減速傷25例，擠壓傷5例。受傷部位：頂枕部5例，后枕部2例，額部20例，顳頂部23例。根據(jù)格拉斯昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)對意識障礙評分，13～15分，昏迷＜36min者32例；9～12分，昏迷30min～6h者12例；低于8分，昏迷＞6h者2例。隨機分為觀察組和對照組各25例，觀察組給予手術(shù)治療，對照組給予保守治療。兩組患者在性別、年齡、受傷原因及部位等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 臨床表現(xiàn)

50例遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫患者傷后有原發(fā)昏迷30例?；杳詴r間30min以內(nèi)的有10例，存在中間清醒期的有10例，昏迷時間超過30min的有10例，無昏迷者20例。入院后頭痛進(jìn)行性加重，并且出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)及嘔吐體征者25例，意識障礙進(jìn)行性加重者14例，癲癇發(fā)作者1例，躁動者10例，單側(cè)瞳孔散大者 10例，顱內(nèi)血腫清除術(shù)后意識無好轉(zhuǎn)，昏迷加深者1例。

1.3 影像學(xué)檢查

本組所有患者入院后，均于傷后30min～24h完成首次顱腔CT檢查。結(jié)果顯示：正常10例，腦挫傷20例，硬膜外血腫5例，硬膜下血腫10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，頭顱再次復(fù)查距離首次CT檢查時間分別在24h內(nèi)及24～72h，根據(jù)病情需要進(jìn)行篩查，對受傷72h以上的患者病情變化時及時頭顱CT檢查，其中多次頭顱CT檢查20例。發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫10例，硬膜外血腫4例，腦挫裂傷4例，硬膜下血腫1例及多發(fā)性血腫1例，血腫量20～80mL。傷后24h內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)血腫10例，傷后24～72h內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)血腫20例，傷后72h以后出現(xiàn)顱內(nèi)血腫20例。上述所有患者均行凝血功能檢查，出現(xiàn)不同程度凝血障礙的患者有15例。

1.4 治療方法

觀察組患者25例給予手術(shù)治療，根據(jù)患者癥狀、GCS評分、神經(jīng)體征結(jié)合頭顱CT影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)果制訂手術(shù)方案，其中21例血腫清除加去大骨瓣減壓術(shù)，4例在手術(shù)顯微鏡下小骨窗清除血腫。對照組患者25例，采取保守治療，嚴(yán)密病情觀察，予以臥床休息，1～2周制動及降顱壓等綜合性治療。

1.5 判定標(biāo)準(zhǔn)[2]

Ⅰ級：死亡；Ⅱ級：植物生存，僅有最小反應(yīng)，如伴隨著清醒周期，眼睛能睜開；Ⅲ級：重度殘疾，神志清楚，日常生活需要他人照顧；Ⅳ級：中度殘疾，有一定的智力和神經(jīng)功能損害，生活能自理，能在保護(hù)下工作；Ⅴ級：恢復(fù)良好，能正常工作學(xué)習(xí)，盡管有輕度缺陷。有效率等于Ⅴ級加Ⅳ級。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對實驗結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組和對照組的總有效率分別為96%和60%，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較

3 討 論

遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的發(fā)生機制目前不是十分清楚，可能與以下因素有關(guān)：①腦挫傷；②腦挫裂傷后局部腦血管痙攣、缺氧、缺血，血管壁繼發(fā)性受損破裂出血，導(dǎo)致遲發(fā)性血腫的形成；③當(dāng)患者的顱腦出現(xiàn)損傷后，尤其是合并顱骨骨折時，因顱內(nèi)壓增高及其顱骨與硬腦膜粘連不容易分開等因素，導(dǎo)致患者首次行頭顱CT檢查沒有發(fā)現(xiàn)血腫，當(dāng)給予強脫水劑藥物治療或者因開顱手術(shù)減壓后顱壓下降過快，引起顱內(nèi)壓降低，壓力填塞效應(yīng)消除或減輕，引起原有的破損血管出血，失去了自主調(diào)節(jié)功能的血管也由于壓力差變化而繼發(fā)血管破裂出血，形成遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫[3]；④凝血功能障礙者外傷后繼發(fā)；⑤人為因素，如果醫(yī)師對靠近顱底的手術(shù)及顱內(nèi)血腫清除術(shù)中的患者止血不徹底或者術(shù)中操作損傷，則容易導(dǎo)致遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫。⑥全身性因素，如并發(fā)高血壓、血友病、糖尿病、血小板減少及顱腦損傷合并低血容量休克等。

遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫早期診斷尤為重要。遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫早期沒有特異性的臨床表現(xiàn)。降低遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫患者的病死率及致殘率的關(guān)鍵在于早期診斷和治療。而原發(fā)性腦損傷的程度、年齡、生命體征、瞳孔變化、術(shù)后意識水平及確診時間是影響患者預(yù)后的主要因素。伴隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷發(fā)展，CT技術(shù)也得到了廣泛應(yīng)用，人們對遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的認(rèn)識也在不斷提高，并且臨床特點表現(xiàn)為變化快、發(fā)病隱匿、預(yù)后差，CT檢查作為早期診斷遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫最為簡便、可靠及快捷方法。為了早期診治遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫，應(yīng)從以下幾方面引起注意：詳細(xì)了解患者顱腦的受傷時間、綜合評價其損傷程度，檢查受傷部位，爭取抓住最佳時機及時搶救。遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫多見于患者直接受傷的部位與對沖傷的部位，以對沖傷部位最為常見。臨床主要的監(jiān)測方法是觀察神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征，相對可靠的客觀指標(biāo)是意識狀態(tài)的惡化程度。對有劇烈頭痛、瞳孔變化、頻繁嘔吐、煩躁不安及進(jìn)行性意識障礙加重的患者應(yīng)做到及時復(fù)查。對首次顱腦CT檢查有陽性發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期病情相對較為允許的患者，可于入院12h之內(nèi)復(fù)查頭顱CT。首次顱腦CT檢查沒有出現(xiàn)陽性或者術(shù)后患者于24～72h復(fù)查頭顱CT，以防遺漏而延誤治療。通過進(jìn)行治療后的傷者，意識狀態(tài)沒有出現(xiàn)好轉(zhuǎn)或者好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)惡化，或出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)缺失性損害表現(xiàn)，如失語、偏癱、瞳孔散大等的患者，均應(yīng)及時復(fù)查頭顱CT。出現(xiàn)局限性癲癇的患者及有低血壓病史的多發(fā)傷患者，雖首次檢查結(jié)果正常，但待血壓相對穩(wěn)定后，仍需要復(fù)查頭顱CT。積極搶救合并傷，盡早氣管切開，并盡快糾正休克，以降低因低灌注及缺氧導(dǎo)致的腦組織繼發(fā)性損害。伴有顱內(nèi)壓增高的患者，在嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓是否合理的情況下，應(yīng)給予適量的脫水劑應(yīng)用，防止因過度降顱壓而導(dǎo)致遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫發(fā)生。提高遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫救治水平的關(guān)鍵在于加強臨床觀察，盡早復(fù)查頭顱CT，及時診斷，對有發(fā)生遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的高?；颊?，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后或者入院6h之內(nèi)復(fù)查頭顱CT，以利于該病的早期診斷。并分別于傷后3～7d內(nèi)行頭顱CT常規(guī)復(fù)查，以利于遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫早期發(fā)現(xiàn)，及時處理。根據(jù)上述研究，分別對觀察組采取手術(shù)治療，對照組采取保守治療，觀察組和對照組的總有效率分別為96%和60%，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此，手術(shù)治療遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫比保守治療遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用 。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:421-486.

[2]曲英斌.126例外傷性顱內(nèi)血腫在急診搶救中應(yīng)用微創(chuàng)穿刺術(shù)體會[J].中國醫(yī)藥指南,2010,217(14):288-289.

[3]陳桂增.外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫救治體會[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(4):407-409.