王志興

（河南濟(jì)源市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 濟(jì)源 454692）

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例均為2005年5月至2008年5月濟(jì)源市第三人民醫(yī)院因心力衰竭住院患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①左心室射血分?jǐn)?shù)＜45%；②NYHA心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)入選前為長(zhǎng)期正規(guī)應(yīng)用β受體阻滯劑，病史在6月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的肝腎功能不全；②不穩(wěn)定型心絞痛；③胰島素依賴型糖尿??；④急性心肌梗死＜30d者；⑤心率＜45次/分；⑥有其他危及生命的嚴(yán)重疾病。所有病例均不包括嚴(yán)重的瓣膜疾病病例。

1.2 方法

60例患者平均年齡（51.±11.2）歲，隨機(jī)分為治療組34例（男22例，女12例）；對(duì)照組26例（男16例，女10例）。所有患者均嚴(yán)格按照NYHA心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，記錄心功能級(jí)數(shù)；根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)量左室收縮末期容積、左室射血分?jǐn)?shù)；記錄心率血壓的變化。所有患者均給予利尿劑和依那普利（根據(jù)病情選擇劑量）治療組給予美托洛爾緩釋片由11.88mg，1次/d，逐漸增加至95mg，1次/d），治療12個(gè)月后觀察心力衰竭患者心率、血壓和心功能的變化。根據(jù)患者的病情及 體差異，逐步加到靶劑量或最大耐受劑量后堅(jiān)持長(zhǎng)期服用。本研究美托洛爾緩釋片最大耐受劑量為95mg，治療過程中有惡化傾向者則停加藥量或逐步減少用藥及停藥觀察。兩組患者在治療前的各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均未見明顯異常。于靜息狀態(tài)下測(cè)定心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、肌酐（Cr）及超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）和左室射血分（LVEF）值。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

顯效：心功能改善2級(jí)或2級(jí)以上，臨床癥狀緩解，心室率維持在60～70次/min；有效：心功能改善1級(jí)，臨床癥狀部分緩解，心室率維持在71～85次/min；無效：心功能改善不足1級(jí)或無改善，臨床癥狀未見緩解或加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

兩組患者在治療前后左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值。均有明顯改善，治療組比較明顯（P＜0.05），其中左心室射血分?jǐn)?shù)與治療前比較有極顯著改善（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后比較

3 討 論

心力衰竭是任何原因引起的初始心肌損傷，導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，伴有心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征。心臟重構(gòu)是慢性心力衰竭的基本發(fā)病機(jī)制，抑制心臟重構(gòu)是防治心力衰竭基本環(huán)節(jié)。慢性心力衰竭可引起腎素-血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，對(duì)心肌產(chǎn)生有害作用，當(dāng)代治療慢性心力衰竭關(guān)鍵是阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，阻斷心肌重塑。交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮致心肌損害作用中，心臟腎上腺素張力增加而使心功能受損。β受體阻滯劑通過阻滯β受體，使心臟腎上腺素能的張力增加受到削弱，從而延緩心肌重構(gòu)的進(jìn)展，進(jìn)而逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，對(duì)衰竭的心臟起保護(hù)作用，改善了心肌功能。β受體阻滯劑能減慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌舒張、充盈和順應(yīng)性。β受體阻滯劑的短期應(yīng)用卻有負(fù)性肌力的效應(yīng)但長(zhǎng)期治療（4個(gè)月～1年）可使左心室集中降低，容量減少心功能明顯改善，射血分?jǐn)?shù)增加[1]。本研究表明，應(yīng)用美托洛爾緩釋片治療12個(gè)月后，患者血壓降低，心率減慢，LVEDD和LVESD顯著縮小，LVEF值明顯提高，心肌功能和臨床癥狀得到改善。β受體阻滯劑能阻斷交感活性，使心肌的β受體上調(diào)，增加心肌收縮反應(yīng)的敏感性。由于β受體上調(diào)需要一個(gè)時(shí)間過程，其療效常有用藥后3～6個(gè)月才能顯出來。因此，在治療過程中應(yīng)避免突然停藥，若需要停藥應(yīng)逐漸減量停藥，以防病情惡化。因突然停藥可以發(fā)生突停反應(yīng)，出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、快速型心律失常等嚴(yán)重反應(yīng)。美托洛爾緩釋片由美托洛爾微囊化的顆粒組成，每個(gè)顆粒是一個(gè)獨(dú)立的貯庫單位，可控制藥物恒速釋放，該制型的血藥濃度平穩(wěn)，作用超過24h，故每天一次就可達(dá)到效果，提高了患者用藥的依從性。

β受體阻滯劑應(yīng)用須注意起始治療前患者必須體質(zhì)量恒定（干體質(zhì)量）利尿劑已維持在最合適劑量，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同事必須從最小劑量開始達(dá)到最大耐受劑量并維持。另外應(yīng)用β受體阻滯劑期間應(yīng)密切觀察藥物的不良反應(yīng)，以防病情惡化。本研究采用以上治療取得明顯療效更符合生物學(xué)治療的觀點(diǎn)有利于延長(zhǎng)患者壽命提高生活質(zhì)量預(yù)防猝死，但其與β受體阻滯劑平片療效的對(duì)比還需要進(jìn)一步觀察。

[1]胡大一.心血管內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2009.