宋月霞

（山東省樂陵市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 樂陵 253600）

異位妊娠是指受精卵著床于子宮腔以外的妊娠，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，近年來國內(nèi)外發(fā)病率呈逐年上升趨勢。傳統(tǒng)治療為藥物治療或開腹手術(shù)。隨著腹腔鏡手術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的迅速發(fā)展和廣泛應(yīng)用，腹腔鏡治療異位妊娠手術(shù)日益廣泛，腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少，且術(shù)后不留瘢痕，符合現(xiàn)代審美要求[1]，現(xiàn)已成為治療異位妊娠的首選方法。2008年 1月至 2010年 12月我院為56例異位妊娠患者行腹腔鏡手術(shù)，并同期與56例開腹手術(shù)進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2010年12月在樂陵市人民醫(yī)院確診為異位妊娠，擬手術(shù)治療的患者112例，年齡22～32歲，平均26.5歲經(jīng)產(chǎn)67例 ，初產(chǎn)45例，隨機(jī)分為腹腔鏡手術(shù)組（觀察組）和開腹手術(shù)組（對(duì)照組）各56例。根據(jù)停經(jīng)、腹痛和陰道不規(guī)則出血、血清D-HCG呈陽性，B超檢查宮腔內(nèi)無妊娠囊，宮旁探及混合性包塊，平均 20mm×30mm，均有盆腔積液，診斷為異位妊娠，并通過腹腔鏡或開腹手術(shù)獲得確診。其中輸卵管壺腹部妊娠 84例，峽部妊娠 21例，傘部妊娠 7例。兩組在年齡、停經(jīng)時(shí)間、臨床表現(xiàn)等方面均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡手術(shù)患者取平臥位，術(shù)前臍部備皮清洗，采用氣管插管、腰硬聯(lián)合麻醉加靜脈復(fù)合麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾，術(shù)中行心電及血氧監(jiān)護(hù)?；颊呷☆^低臀高 15°～30℃位，于臍孔下緣做弧形小切口，氣腹針穿刺，向腹腔灌注CO2氣體，建立 CO2氣腹，充氣使腹腔壓力維持1.87kPa，用10mm套管錐鞘穿刺腹腔并置人腹腔鏡，檢查盆腔情況，在左下腹相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位做 2個(gè)小切口，分別穿刺5mm和10mm套管，置入操作器械。鏡下依次檢查雙側(cè)卵巢、輸卵管、闊韌帶和子宮，尋找異位妊娠部位和類型、吸出影響術(shù)野的盆腔積血，需要保留生育功能或一側(cè)輸卵管已經(jīng)切除且妊娠部位為壺腹部及峽部病例。在輸卵管表面中央薄弱區(qū)域縱行切開2～3cm，用抓鉗或吸引器取出內(nèi)容物，或用無損傷鉗在其內(nèi)側(cè)向傘端擠壓，排出妊娠胚囊。用活檢鉗清除輸卵管內(nèi)絨毛組織，用生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面、電凝輸卵管腔內(nèi)殘留絨毛組織或出血點(diǎn)。保留開窗不作縫合。術(shù)中盡量保護(hù)輸卵管腔的正常結(jié)構(gòu)。無生育要求或輸卵管破壞嚴(yán)重者已喪失功能者行輸卵管切除術(shù)，自傘端用雙極電刀電凝輸卵管系膜，再用單極電刀電切或剪刀剪開輸卵管系膜至子宮角部，切除輸卵管?；虿捎萌兹夹g(shù)，于妊娠部位的輸卵管近子宮側(cè)連續(xù)套扎2～3次，然后于套扎上方0.5～1.0cm處剪除輸卵管，殘端電凝止血。卵巢妊娠者行部分卵巢切除術(shù)。創(chuàng)面電凝止血。宮角妊娠和輸卵管間質(zhì)部妊娠者行子宮角切除術(shù)。可以選擇行電凝切除法或內(nèi)套圈套扎切除法，創(chuàng)面電凝止血。術(shù)后取出物送病理檢查，觀察生命體征及腹部情況，留置尿管 6～12h，預(yù)防性應(yīng)用抗生素 3～5d，復(fù)查血HCG至正常。開腹組硬膜外麻醉或氣管插管全麻，臍恥之間做 4～5cm切口，逐層開腹進(jìn)行手術(shù)，對(duì)無生育要求者行輸卵管切除術(shù)，對(duì)有生育要求者行輸卵管切開術(shù)。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素7d，24h拔除導(dǎo)尿管。出院定期復(fù)查血HCG至正常，兩組患者有生育要求者，均于術(shù)后月經(jīng)干凈 3～7d返院行輸卵管通液術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛使用次數(shù)、術(shù)后72h體溫恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用 SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間資料用t檢驗(yàn)，數(shù)值用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組112例患者均順利完成手術(shù)。觀察組無中轉(zhuǎn)開腹，隨訪至血HCG降至正常，兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組術(shù)中出血少、肛門排氣時(shí)間短，胃腸功能恢復(fù)快、術(shù)后72h體溫恢復(fù)快，鎮(zhèn)痛使用次數(shù)少，下床時(shí)間和住院天數(shù)均短于對(duì)照組 （P＜0.01），兩組病理檢驗(yàn)符合率均為 l 00%，見表 1。兩組均未出現(xiàn)死亡病例，且手術(shù)成功率均為 100%。開腹手術(shù)的患者2例術(shù)后發(fā)熱，體溫超過38.5℃，持續(xù) 1～2d。

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較

3 討 論

異位妊娠是威脅育齡婦女生命健康的常見疾病。引起異位妊娠的常見原因是輸卵管炎及粘連，如慢性輸卵管炎、結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位等。異位妊娠發(fā)病急，有腹痛、陰道出血、盆腔包塊、出血性休克、體溫升高等臨床表現(xiàn)。異位妊娠診斷采用血清HCG檢測和盆腔超聲檢查特異性達(dá)100%。輸卵管妊娠未破，妊娠塊直徑＜3cm者，要求保留生育功能，血 HCG≤2000IU/L，肝腎功能無異常，無腹腔內(nèi)出血，排除宮內(nèi)妊娠者，可保留輸卵管，行腹腔鏡輸卵管妊娠部位局部藥物注射，殺死胚胎，或輸卵管妊娠清除術(shù)，保留輸卵管及生育功能[2]。藥物保守治療因其適應(yīng)證嚴(yán)格，僅限于生命體征平穩(wěn)、無腹腔急性內(nèi)出血、B超示附件區(qū)異位妊娠包塊直徑在 4cm以內(nèi)，白細(xì)胞及肝腎功能正常的患者，藥物治療后組織機(jī)化不易完全吸收而阻塞妊娠部位輸卵管管腔，輸卵管復(fù)通率低，受孕率低，治療時(shí)間較長。

目前異位妊娠的治療以手術(shù)為主，傳統(tǒng)開腹手術(shù)損傷較大，手術(shù)前要有明確的臨床診斷及手術(shù)指征才能施行。腹腔鏡手術(shù)兼有診斷和治療的雙重優(yōu)勢，可以使臨床癥狀不典型或早期輸卵管妊娠患者能夠在流產(chǎn)早期或輸卵管妊娠破裂前得到確診，能夠在早期準(zhǔn)確診斷、選擇最佳治療方案，及時(shí)手術(shù)，從而避免了由于誤診、漏診造成的腹腔內(nèi)大出血對(duì)生命的威脅，降低了孕產(chǎn)婦病死率。且輸卵管和卵巢在腹腔內(nèi)呈半游離狀態(tài)，非常有利于腹腔鏡手術(shù)治療。腹腔鏡手術(shù)在電視屏幕上比肉眼更清晰細(xì)致的圖像，能直接觀察妊娠部位組織、破壞程度、內(nèi)出血量等，使手術(shù)更精準(zhǔn)，更徹底 ，再孕機(jī)會(huì)增加。已有研究表明，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，患者創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少、胃腸功能恢復(fù)快、康復(fù)快，疼痛輕，住院時(shí)間短，術(shù)后腹部無明顯瘢痕。因?yàn)楦骨荤R手術(shù)在完全封閉的盆腔內(nèi)進(jìn)行，避免了臟器在空氣中暴露及對(duì)組織的接觸性損傷，術(shù)中快速探查盆腹腔后，迅速清除盆腔積血，暴露及鉗夾出血部位，達(dá)到迅速止血目的，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)腹腔器官干擾少?？筛鼜氐椎厍宄芮粌?nèi)殘留絨毛，減少了術(shù)后輸卵管周圍粘連的發(fā)生，從而更好地保護(hù)患者的輸卵管功能，提高復(fù)通率，增加宮內(nèi)妊娠率。有文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡術(shù)后的宮內(nèi)妊娠率為92.13 %[3]。本組 56例異位妊娠手術(shù)均在腹腔鏡下完成，無1例中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡手術(shù)方式的選擇主要根據(jù)患者的妊娠部位、患側(cè)輸卵管破壞程度、腹腔內(nèi)出血情況、及有無生育要求等決定。徹底沖洗腹腔積血及血凝塊防止盆腔粘連。

總之，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的優(yōu)勢在于手術(shù)無內(nèi)臟和創(chuàng)面的大面積暴露，采用全封閉操作，對(duì)患者創(chuàng)傷小、腹壁瘢痕小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、還具有檢查診斷功能；輸卵暢率高，表明腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠是目前理想的手術(shù)方式，對(duì)于希望保留生育能力且病情穩(wěn)定的患者，腹腔鏡保守性手術(shù)是首選術(shù)式。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:267-498.

[2]張力,李虎城,高樹生,等.急診腹腔鏡治療異位妊娠58例臨床分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2009,18(6):351-352.

[3]楊琳娜,徐琳,敬曉濤.腹腔鏡手術(shù)在婦科疾病中的應(yīng)用及進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(1):86-89.