曹影婕 倪斌 張建芬

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科,江蘇蘇州 215006)

開胸術(shù)后多重耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎分析及護(hù)理對策

曹影婕 倪斌 張建芬

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心胸外科,江蘇蘇州 215006)

多重耐藥 鮑曼不動桿菌 肺部感染 護(hù)理

近年來多重耐藥鮑曼不動桿菌(Multi-drug Resistant Acinetobacter baumannii,MDR-Ab)在世界范圍內(nèi)引起的院內(nèi)感染逐年增多,在世界各地都有MDR-Ab暴發(fā)流行的報道[1-2],國內(nèi)近幾年來多重耐藥鮑曼不動桿菌感染在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的大醫(yī)院內(nèi)越來越嚴(yán)重。如何及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),從多渠道采取措施來抑制其快速增長,已迫在眉睫。筆者總結(jié)我院心胸外科監(jiān)護(hù)室2008年10月～2010年1月診治的19例開胸術(shù)后MDR-Ab重癥肺部感染護(hù)理方面的經(jīng)驗教訓(xùn)。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)2007年美國感染病協(xié)會/美國胸科協(xié)會制訂的“成人社區(qū)獲得性肺炎診斷治療指南”中關(guān)于重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],分析2007年1月～2010年1月我科監(jiān)護(hù)室發(fā)生的開胸術(shù)后重癥肺炎患者52例,其中,發(fā)生MDR-Ab重癥肺炎19例,男16例,女3例,平均年齡(65.05±13.69)歲。肺部惡性腫瘤 6例(腺癌 3例,鱗癌 2例,腺鱗癌 1例),食管賁門惡性腫瘤8例,肺大皰1例,心臟粘液瘤1例,心臟瓣膜風(fēng)濕性病變1例,縱隔腫瘤1例,

主動脈夾層分離1例。共行單肺葉切除術(shù)4例,全肺切除術(shù)2例,經(jīng)左胸食管(或賁門)癌切除5例,右胸、腹二切口食管癌切除2例,頸、胸、腹三切口食管癌切除1例,經(jīng)胸骨正中切口縱隔腫瘤切除1例,心臟腫瘤切除1例,二尖瓣及主動脈瓣置換1例,肺減容術(shù)1例,胸主動脈置換1例。肺部感染是開胸術(shù)后最常見的并發(fā)癥,但準(zhǔn)確診斷確極困難,對開胸術(shù)后肺部感染的發(fā)生率各種報道存在很大差距[4],為確保準(zhǔn)確性,本研究摒棄了對預(yù)后影響小、診斷準(zhǔn)確性低的輕癥“肺炎”資料,只保留重癥肺炎進(jìn)行分析,且所有被評價患者均有多次下呼吸道分泌物半定量培養(yǎng)微生物證據(jù)支持診斷。

1.2 方法 逐一查閱52例重癥肺炎病歷,復(fù)習(xí)醫(yī)療記錄,將調(diào)查結(jié)果填寫于調(diào)查表,著重調(diào)查術(shù)后住院時間、院內(nèi)感染相關(guān)并發(fā)癥、死亡率、住院費用、致病菌資料等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0軟件分析處理,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果(表1)

表1 開胸術(shù)后多重耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎與非多重耐藥鮑曼不動桿菌重癥肺炎預(yù)后比較

3 護(hù)理對策

3.1 嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)改變 重癥肺炎患者常伴發(fā)血流動力學(xué)的紊亂,有些患者可能并發(fā)嚴(yán)重的心律失常、休克及腎功能損害,應(yīng)做好心率、血壓、呼吸、中心靜脈壓、血氧飽和度、血糖、尿量和體溫變化的嚴(yán)密監(jiān)測,及時做好記錄,并根據(jù)病情需要,調(diào)整每次監(jiān)測的時間。正確記錄24 h出入液量,按時采集各種標(biāo)本及時送檢,為醫(yī)師合理用藥提供參考,必要時需采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,以保證連續(xù)觀察血壓,如患者出現(xiàn)煩躁不安、脈搏快、血壓下降、脈壓差變小、尿量減少等癥狀,應(yīng)及時匯報醫(yī)生,警惕感染性休克的發(fā)生。

3.2 加強(qiáng)呼吸道的管理 重癥肺炎患者常合并有呼吸窘迫,本研究中94.83%的患者進(jìn)行了氣管插管/切開并建立機(jī)械通氣。機(jī)械通氣不但破壞經(jīng)口呼吸道的自然防御機(jī)制,又使下呼吸道直接對外界開放,使肺部感染更加難以控制,并有發(fā)生多重感染的可能[5]。故要求護(hù)士在進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰時,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,做到“一管一用”,如吸痰管可疑被污染,應(yīng)及時更換;每次吸痰在鼻飼或進(jìn)行護(hù)理操作前,氣管內(nèi)吸痰后行充分聲門下吸引,注意適時吸痰;吸痰前協(xié)助更換體位,霧化吸入,定時協(xié)助患者翻身拍背。呼吸機(jī)管路原則上每7 d更換一次,如有明顯分泌物污染則及時更換。濕化器中應(yīng)使用無菌蒸餾水,每24 h更換一次,呼吸機(jī)管道中冷凝水視為污染物,應(yīng)及時傾倒,并置于管路最低位,不可逆流向病人,冷凝水用含氯消毒液消毒30 min后棄去。加強(qiáng)口腔護(hù)理,減少口腔內(nèi)細(xì)菌蔓延。

3.3 嚴(yán)格ICU病房管理 嚴(yán)格無菌技術(shù)操作和認(rèn)真執(zhí)行各項消毒隔離技術(shù)是預(yù)防ICU醫(yī)院感染的有效措施[6]。呼吸機(jī)內(nèi)管道可能是MDR-Ab寄居的重要場所,在MDR-Ab蔓延期間,我們加強(qiáng)了對每例患者使用后呼吸機(jī)管路系統(tǒng)的徹底消毒,同時強(qiáng)調(diào)纖支鏡按規(guī)定嚴(yán)格消毒,并及時單間隔離感染患者。期間我們還設(shè)置了專供MDR-Ab感染患者專用的呼吸機(jī)和纖支鏡,嚴(yán)禁與非 MDR-Ab感染患者混用。在MDR-Ab蔓延最嚴(yán)重的時候,我們采取關(guān)閉ICU、隔離感染患者,并拆開呼吸機(jī)徹底消毒,同時清洗地面、門面、天花板,消毒床架、窗簾、隔簾,空置重癥監(jiān)護(hù)室3 d后再重新恢復(fù)使用,達(dá)到了阻止了MDR-Ab進(jìn)一步蔓延的效果。

3.4 重視醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳染 洗手是預(yù)防醫(yī)院感染最簡單而有效的方法,醫(yī)務(wù)人員在實施各種治療、護(hù)理操作時,其手的污染相當(dāng)嚴(yán)重,是交叉感染的媒介,有研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)務(wù)人員對洗手的依從性較差,手的細(xì)菌監(jiān)測合格率僅為 70%[7]。在出現(xiàn)MDR-Ab后,我們在病區(qū)內(nèi)嚴(yán)格規(guī)范了洗手流程,每個病房、ICU每個床單位、治療護(hù)理車均配備快速洗手消毒液,醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)出ICU或進(jìn)行各項治療護(hù)理操作前后,無論是否戴手套,都要洗手,處置不同患者,同一患者不同部位之間要洗手或使用快速消毒洗手液消毒雙手。

3.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 認(rèn)真做好口腔、會陰護(hù)理,每日2次。有氣管插管患者行口腔護(hù)理時,需兩名護(hù)士操作,配合默契,一名護(hù)士抽吸藥液反復(fù)沖洗,另一名護(hù)士快速用吸引器吸出沖洗后的污液,防止口腔護(hù)理溶液流入呼吸道引起肺部感染。根據(jù)患者口腔pH值,選擇合適的口腔護(hù)理液,保持口腔清潔,增加舒適度,減少細(xì)菌繁殖。

3.6 嚴(yán)格無菌技術(shù) 重癥肺炎患者機(jī)體抵抗力弱,侵入性操作多,容易被細(xì)菌感染,在導(dǎo)尿、吸痰及深靜脈置管時均需嚴(yán)格無菌操作。每次操作前,認(rèn)真做好評估,盡可能減少不必要的侵入性操作。保留導(dǎo)尿患者,每日用呋喃西啉棉球擦拭尿道口2次,尿管根據(jù)pH值來確定更換時間,使用普通尿袋者,每周更換兩次,使用抗逆流精密尿袋者,每周更換一次。吸痰時,戴無菌手套,使用一次性吸痰管,每位患者配備一套完整的吸痰設(shè)備,吸痰用物24 h更換消毒一次。靜脈穿刺處皮膚班班交接,敷貼常規(guī)每周更換兩次,如有滲血、滲液污染及時更換,密切觀察穿刺處皮膚,出現(xiàn)紅腫熱痛及全身癥狀如發(fā)熱,白細(xì)胞升高等,對導(dǎo)管前端進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),必要時予拔除導(dǎo)管 。

3.7 培養(yǎng)護(hù)理人員慎獨精神 ICU收住多為危重癥患者,護(hù)理工作量大,治療操作多,尤其是節(jié)假日護(hù)理人員短缺的情況下,忙于搶救,忽視洗手,來不及洗手或消毒,所以在ICU的感染控制中,護(hù)士慎獨精神培養(yǎng)至關(guān)重要。

4 討論

自1991年美國首例耐碳青霉烯類的不動桿菌報道以來,國內(nèi)外已有較多MDR-Ab在醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)流行的報道,目前缺乏有效的治療措施,一旦感染,病死率高,有可能把患者真正推向無藥可治的地步。

MDR-Ab感染的危害巨大,近些年在國內(nèi)一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的大醫(yī)院內(nèi)呈蔓延和猖獗之勢。因此,控制MDR-Ab蔓延迫在眉睫。耐藥菌本身的毒力并不增加,但由于缺乏有效抗菌藥物,大多數(shù)患者表現(xiàn)為病情遷延進(jìn)展,導(dǎo)致住院時間明顯延長,住院費用明顯增加,此與Young[8]等的研究一致。有學(xué)者認(rèn)為,在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中,MDR-Ab感染的病死率不一定增加,基礎(chǔ)疾患及本次疾病嚴(yán)重程度才是影響最終預(yù)后的關(guān)鍵[9],本研究中同樣觀察到雖然MDR-Ab肺炎組47.37%的死亡率較非MDR-Ab肺炎組33.33%的死亡率有所增加,差異無顯著意義(P＞0.05),在對早期病例總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)后可能降低死亡率。

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Multi-drug resistant Acinetobacter baumannii Pneumonia Nursing

曹影婕(1964-),女,江蘇蘇州,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長,從事臨床護(hù)理工作

R473.6

B

1002-6975(2011)16-1483-03

2011-03-28)