黃海波，江志偉，鮑 揚，黎介壽

0 引 言

腹腔鏡技術的微創(chuàng)特征符合加速康復外科減少圍手術期應激的核心理念，加速康復外科在胃癌中應用的安全性及有效性也得到了肯定［1］。我科自2008年2月開始在加速康復外科理念下將腹腔鏡應用于胃癌D2手術，取得了良好的臨床效果。現(xiàn)回顧性分析相關臨床資料，探討其學習曲線等相關問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選用我科自2008年2月至2009年10月由同一組醫(yī)師完成的100例腹腔鏡胃癌D2手術患者資料，按手術日期先后順序分為A、B、C、D、E共5組，每組20例。A組完成時間為7個月，B組完成時間為5個月，C組完成時間為4個月，D組完成時間為3個月，E組完成時間為2個月。

1.2 圍手術期處理 5組均采用加速康復外科理念［2－3］進行圍手術處理。

1.3 手術操作 根治性遠端胃大部切除65例，根治性近端胃大部切除26例，根治性全胃切除9例，手術嚴格按照日本第13版胃癌D2手術標準進行淋巴清掃。方法參照“腹腔鏡胃癌手術操作指南”［4］進行。術者及第一助手均有豐富的開腹胃癌手術經(jīng)驗及腹腔鏡結(jié)直腸癌手術經(jīng)驗，扶鏡者為相對固定的2名研究生，麻醉師及手術室護士也為相對固定的人員。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計各組的手術時間、出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、中轉(zhuǎn)開腹率、并發(fā)癥、術后住院時間及手術頻度。手術時間計算從麻醉開始，以麻醉記錄單記錄數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計;并發(fā)癥包括術中及術后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)結(jié)果采用 SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差±s)表示，組間比較行方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P≤0.05為差異有顯著性統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 5組患者的性別、年齡、腫瘤分期和手術方式差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 手術指標 手術頻度:A組2.9例/月;B組4例/月;C組5例/月;D組6.7例/月;E組10例/月。A組與B組在手術時間、術中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，C組、D組與E組在手術時間、術中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、中轉(zhuǎn)開腹比例及并發(fā)癥的差異亦無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);C組、D組、E組手術時間明顯短于A組、B組(P＜0.05)，見圖1;術中出血量明顯少于A組、B組(P＜0.05)，見圖2;5組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率隨時間呈下降趨勢，見表1。11例并發(fā)癥中術中出血導致中轉(zhuǎn)開腹4例(A組2例、B組1例、C組1例)，術后出血1例(A組)，十二指腸殘端漏2例(B組1例、D組1例)，腹腔膿腫2例(A組1例、C組1例)，肺部感染1例(E組)，切口感染1例(B組)，無穿刺口種植轉(zhuǎn)移及死亡病例。

圖1 手術時間趨勢曲線Figure 1 The trend line of operation time

圖2 術中出血量趨勢曲線Figure 2 The trend line of blood loss in surgry

2.3 臨床指標 5組均采用加速康復外科理念的圍手術期處理，在術后下床時間、腸道恢復通氣時間、口服半流飲食時間、術后住院天數(shù)及住院費用方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 5組腹腔鏡胃癌患者臨床指標的比較(n=20)Table 1 Clinical results of the five groups of patients(n=20)

3 討 論

腹腔鏡手術相對開腹手術難度較大，需要通過一定例數(shù)的操作實踐方可掌握［4］。實踐過程中手術效果逐漸改善，并發(fā)癥減少，手術技術達到相對穩(wěn)定，這一階段稱為腹腔鏡醫(yī)師的學習曲線階段，我們以這一階段的病例數(shù)來衡量學習曲線。不同的腹腔鏡手術學習曲線差異較大。據(jù)文獻報道:腹腔鏡膽囊切除術的學習曲線為20例［5］;腹腔鏡結(jié)直腸癌手術的學習曲線為30例［6］;病態(tài)肥胖的腹腔鏡胃旁路手術(Roux-en-Y gastric bypas)的學習曲線是 100 例［7－8］，但也有50例的報道［9］。腹腔鏡胃癌手術的學習曲線有報道為40～50例［10－11］。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡胃癌D2手術頻度在逐漸上升，中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)逐漸減少，在完成40例(A、B組)后手術時間明顯縮短，術中出血量明顯減少，進入一個相對穩(wěn)定階段。各組淋巴結(jié)清掃、并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，顯示了從開展初期即具有的根治性和療效。

圍手術期處理我們應用加速康復外科的理念，同時腹腔鏡技術減少了患者的手術創(chuàng)傷，符合加速康復外科減輕患者圍手術期創(chuàng)傷應激的核心，從表1中的腸道恢復時間、術后住院天數(shù)等指標均證實了兩者結(jié)合的良好臨床療效。當前，加速康復外科的理念已經(jīng)大多數(shù)專家的認同與推薦［11］，而腹腔鏡胃癌D2手術仍存在操作難度大、推廣困難以及對遠期療效缺乏多中心大樣本的前瞻隨機對照研究結(jié)果等問題，但正如結(jié)直腸癌腹腔鏡手術的開展一樣，初期關于能否根治以及影響腫瘤轉(zhuǎn)移存在較多爭論，經(jīng)過近10年大樣本的前瞻性對照研究表明了與開腹相同的復發(fā)率及遠期生存率［12］。因此，我們相信隨著研究的擴大和深入，腹腔鏡胃癌D2手術除切口小、視野清晰、出血少、切口感染少、術后腸粘連程度輕以及腸梗阻的發(fā)生率低等優(yōu)點外，也能夠取得與開腹手術相同的遠期療效，有望成為胃癌治療的標準手術方式，加速康復外科的理念下開展腹腔鏡胃癌D2手術將成為提高胃癌患者手術生存率的有效途徑。

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