陳 爍，楊 斌，魏淑萍

0 引 言

乳腺癌是危害女性健康的常見惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年增高，發(fā)病年齡趨于年輕化。及早診治對(duì)乳腺癌患者的預(yù)后具有重要意義。乳腺腫塊常是乳腺癌的首發(fā)癥狀，腫塊的診斷及鑒別診斷對(duì)治療起指導(dǎo)作用。超聲引導(dǎo)下自動(dòng)活檢術(shù)的目的就是在微創(chuàng)的條件下獲得準(zhǔn)確的病理學(xué)結(jié)果。本研究對(duì)于超聲引導(dǎo)下乳腺腫塊自動(dòng)活檢術(shù)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，探討超聲引導(dǎo)自動(dòng)活檢術(shù)在乳腺腫瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年3月至2011年1月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院就診的60例于超聲診斷后行手術(shù)治療，并獲得病理學(xué)結(jié)果的乳腺腫塊患者，均為女性，年齡36 ～64 歲，平均(47.7 ±11.3)歲。腫塊均為單側(cè)單發(fā)，最大者25mm×20 mm，最小者8.6 mm×7.0 mm。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 儀器 采用Acuson 128XP/10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.0～8.0 MHz。配有穿刺引導(dǎo)器裝置的高頻探頭，美國BARD公司的Tru-cut活檢槍，射程15～22 mm，專用配套16G槽式切割針，取材槽17 mm。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 檢查出、凝血時(shí)間，觸診腫塊的活動(dòng)度及軟硬度。高頻探頭掃查乳腺，了解腫塊數(shù)目、位置、大小，從二維形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊界、縱橫比、后方回聲、鈣化斑等對(duì)腫塊聲像圖進(jìn)行分析。采用Alder的四級(jí)分級(jí)法［1］對(duì)腫塊血供進(jìn)行評(píng)估，0級(jí):未見血流信號(hào);Ⅰ級(jí):少量血流，1～2處點(diǎn)狀血流;Ⅱ級(jí):中等血流，3～4處點(diǎn)狀血流或有一條管壁清晰的血管，長度超過腫塊半徑;Ⅲ級(jí):有4處點(diǎn)狀血流，2條管壁清晰的血管。檢測血流阻力指數(shù)，根據(jù)以上特征作出超聲診斷。

1.2.3 穿刺方法 患者取仰臥或側(cè)臥位，充分暴露乳房，調(diào)整患者體位，使探頭加壓時(shí)，腫塊亦可相對(duì)固定。常規(guī)消毒、鋪巾。用無菌穿刺探頭再次確定目標(biāo)，進(jìn)一步選擇最佳穿刺點(diǎn)、穿刺途徑，測量距皮膚表面距離，調(diào)節(jié)穿刺針的射程，局部麻醉后，穿刺針刺入，至腫塊邊緣，激發(fā)活檢槍(圖1)，然后退針，肉眼觀察所取組織條是否滿意，一般取材3～4次，并置于4%甲醛液中固定，送病檢。按壓局部皮膚止血5～10 min，敷料覆蓋包扎，無明顯不適即可返回。操作時(shí)注意:選擇皮膚與腫塊間的最短穿刺路徑;選擇有微鈣化的病灶部位;側(cè)動(dòng)探頭，使得進(jìn)針路徑盡量平行于胸壁，并且盡量打出腫塊的最大前后徑。取材質(zhì)量的評(píng)估:能做出明確病例診斷的為取材滿意，不能做出明確病例診斷的為取材不滿意。普通超聲診斷結(jié)果、穿刺組織病理及分子生物學(xué)結(jié)果與手術(shù)后結(jié)果比較。

圖1 穿刺針進(jìn)入腫塊內(nèi)Figure 1 Inserting the need le into the tumor

1.3 病理學(xué)檢測 60例腫塊于術(shù)后取材、冷凍、包埋，并用HE及PAS染色，光鏡下觀察。采用免疫細(xì)胞法檢測原癌基因(HER-2)蛋白在乳腺腫瘤細(xì)胞中的表達(dá)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，超聲診斷、超聲引導(dǎo)穿刺活檢診斷與手術(shù)確診結(jié)果的符合率的比較采用四格表資料的Fisher精確概率法。以P≤0.05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲診斷結(jié)果 60例病例中，超聲診斷乳腺癌38例，良性腫瘤4例，2例誤診，16例不確診。60例乳腺腫塊二維聲像圖特點(diǎn)見表1，其中1例不典型乳腺癌，以乳腺局部微鈣化為特征性聲像圖表現(xiàn)，并無明顯腫塊形態(tài)(圖2)。

表1 60例乳腺腫塊超聲聲像圖特點(diǎn)(n)Table 1 Sonographic features of the 60 breast masses(n)

圖2 不典型性乳腺癌超聲影像Figure 2 Ultrasonography of atypical breast cancer

2.2 分子生物學(xué)結(jié)果 采用免疫組化法檢測HER-2蛋白在乳腺腫瘤細(xì)胞的表達(dá)。陽性反應(yīng)物為細(xì)胞膜上棕黃色顆粒。50例惡性腫塊中HER-2陽性16例，2+～3+不等。

2.3 超聲診斷及穿刺活檢與手術(shù)確診結(jié)果比較60例經(jīng)穿刺行組織病理檢查，取材成功的58例符合術(shù)后病理診斷，惡性腫瘤50例，其中浸潤性導(dǎo)管癌44例，浸潤性乳頭狀癌、黏液癌、低級(jí)別導(dǎo)管原位癌各2例;良性腫瘤8例，其中纖維腺瘤5例，導(dǎo)管瘤2例，乳腺腺病1例。取材失敗2例，手術(shù)后病理結(jié)果均為纖維腺瘤。見表2、表3。超聲診斷和超聲引導(dǎo)穿刺活檢對(duì)乳腺包塊良惡性的診斷符合率分別為70.0%(42/60)、96.7%(58/60)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表4。

表2 超聲明確診斷方法對(duì)乳腺腫塊診斷的準(zhǔn)確性比較(n)Table 2 Diagnostic accuracy of ultrasound and biopsy for breast masses(n)

表3 超聲明確診斷與超聲引導(dǎo)下自動(dòng)活檢術(shù)對(duì)乳腺腫塊診斷的準(zhǔn)確性比較(n)Table 3 Diagnostic accuracy of breast m asses on u ltrasound and USGAB(n)

表4 2種診斷方法及手術(shù)后對(duì)乳腺腫塊的診斷結(jié)果(n)Table 4 Com parison of different methods in diagnosis of breast masses(n)

3 討 論

乳腺腫瘤的診斷一直是影像學(xué)所關(guān)注的課題。X線鉬靶攝影、超聲、CT和MRI是國際公認(rèn)的有效檢查方法。超聲檢查以其經(jīng)濟(jì)易行、無放射性、不受患者體形及乳腺類型的限制、檢出率高等優(yōu)點(diǎn)，成為篩查乳腺腫瘤的首選方法。介入超聲，以其定位準(zhǔn)確、實(shí)時(shí)性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)方便等優(yōu)勢，已被廣泛運(yùn)用于全身多器官疾病的診斷及治療中［2］，獲得臨床較高評(píng)價(jià)。在乳腺疾病中，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢對(duì)于指導(dǎo)良性病變的治療以及惡性腫瘤的組織學(xué)分類、分級(jí)、臨床分期和治療均具有重要價(jià)值。隨著三維超聲、超聲造影、介入超聲和超聲彈性成像技術(shù)的發(fā)展，超聲在乳腺疾病的診斷和治療方面具有廣闊前景。

乳腺癌的超聲聲像圖特征表現(xiàn)為:形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、內(nèi)部回聲不均勻、微鈣化、后方回聲衰減、縱橫比≥1、彩色血流信號(hào)豐富等。本組資料中6例為直徑＜10 mm的小乳癌，表現(xiàn)為邊界較為整齊的圓形、類圓形病灶，內(nèi)部回聲較均勻，其中3例檢出少許I級(jí)血流信號(hào)。普通超聲鑒別診斷有困難，容易誤漏診。微鈣化是腫瘤局部鈣磷代謝異常所致?？垫龋?］提出，高頻超聲對(duì)乳腺惡性病變和聲像圖中低回聲背景內(nèi)的微小鈣化灶顯示較好。當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)多發(fā)微小鈣化時(shí)，多提示為惡性病變。本組1例不典型乳腺癌，并無明顯腫塊形態(tài)，僅以乳腺局部微鈣化為特征性聲像圖表現(xiàn)。特別要提出的是，對(duì)不典型性乳腺癌或有良惡性交叉的腫瘤，在選擇穿刺位置時(shí)，選擇獲取有微小鈣化的組織，取材較滿意。腫瘤的血流豐富程度受腫瘤大小、后方衰減、內(nèi)部壞死液性區(qū)影響，超聲檢出的血流數(shù)不能作為乳腺良、惡性腫塊鑒別診斷的直接有效依據(jù)［4］。本組資料中惡性腫瘤總體血流較豐富，但良性腫瘤亦有3例檢出較豐富的II級(jí)血流信號(hào)。三維彩色能量成像可較清晰地顯示腫塊血供的空間分布，獲得的病變信息更接近實(shí)際解剖結(jié)構(gòu)，更有助于鑒別乳腺腫塊的性質(zhì)［5］。

由于良惡性腫瘤超聲聲像特征存在交叉重疊現(xiàn)象，普通超聲對(duì)乳腺癌的鑒別診斷有其局限性。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)的應(yīng)用大大提高了乳腺腫瘤的診斷準(zhǔn)確性。本組資料普通超聲診斷符合率70.0%，誤診2例，不確定16例。誤診2例:1例為纖維腺瘤誤診為惡性腫瘤，因其為邊界欠清、包膜不明顯、血流信號(hào)較豐富的分葉狀腫塊，具有惡性腫瘤聲像圖特征;1例小乳癌誤診，因其惡性聲像圖征像不明顯。本組穿刺活檢診斷符合率96.7%。2例取材不滿意，考慮為腫瘤位置較深，病灶小，穿刺取樣組織不足，并且穿刺針定位不夠準(zhǔn)確，勢必影響病理學(xué)觀察及免疫組化標(biāo)記。

超聲能清楚地顯示乳腺各層結(jié)構(gòu)，對(duì)病灶定位準(zhǔn)確，有利于引導(dǎo)穿刺。對(duì)于細(xì)胞學(xué)診斷可疑的病例可重復(fù)穿刺取材，實(shí)時(shí)觀察穿刺進(jìn)針的位置，多方位取樣，因此對(duì)各種部位的乳腺病變均可進(jìn)行安全操作及精確取材。對(duì)于不能觸及的乳腺結(jié)節(jié)，也是可靠的診斷方法［6］。在穿刺導(dǎo)向器實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的靈敏度和正確診斷指數(shù)分別為98.0%和0.98［7］。有學(xué)者建議，超聲引導(dǎo)下穿刺活檢后明確診斷的乳腺癌可免除術(shù)中冰凍切片環(huán)節(jié)而直接手術(shù)。因此，對(duì)于體積較小、位置較深的腫瘤，可采用粗針穿刺。也有學(xué)者提出可采用真空輔助粗針的麥默通微創(chuàng)活檢系統(tǒng)，此系統(tǒng)具有高敏感、高特異性及微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)［8］。

超聲引導(dǎo)下自動(dòng)活檢采用粗針穿刺，其優(yōu)勢在于取樣量充足，診斷成功率較高，可滿足病理切片診斷的要求，惡性腫塊可進(jìn)一步做免疫組化，獲得分子生物學(xué)結(jié)果。在乳腺癌的診斷方面，免疫組化有助于鑒別一些病理切片鑒別有難度的標(biāo)本。在乳腺癌的治療方面，檢測生物學(xué)因子，如HER-2、雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)的表達(dá)對(duì)判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療有重要意義。有文獻(xiàn)報(bào)道，乳腺癌的超聲表現(xiàn)與免疫組織化學(xué)因子之間有一定的相關(guān)性，有毛刺征及無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌，ER陽性表達(dá)率高的更適于內(nèi)分泌治療;血流豐富、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者HER-2陽性表達(dá)率高，預(yù)示腫塊惡性程度高，對(duì)某些常規(guī)治療和激素治療反映差，預(yù)后不良［9－10］。本組患者中，32%的乳腺癌組織中HER-2蛋白過表達(dá)。隨著臨床對(duì)乳腺癌新輔助化療和保乳手術(shù)治療的廣泛開展，分子生物學(xué)的檢測越來越受到臨床工作者的關(guān)注。而細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)活檢由于取材量不足，診斷成功率較低，只能作良惡性判斷，不能進(jìn)行組織學(xué)及免疫組化的檢測［11］。

超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢的并發(fā)癥主要有出血、感染、針道種植等［12］。自動(dòng)活檢槍取材具有安全，準(zhǔn)確，快捷，取材質(zhì)量高等優(yōu)勢。操作簡便，減少了出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生的概率。本組患者中均未出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，針道種植發(fā)生率僅為 0.003% ～ 0.009%［13］。此外，本研究采用的Acuson 128XP/10彩色多普勒超聲診斷儀，并非高端儀器，取材準(zhǔn)確率達(dá)96.7%，證明粗針穿刺對(duì)儀器本身的要求并不高，取材的成功與否主要依靠操作者的手法和經(jīng)驗(yàn)。隨著超聲診斷自動(dòng)活檢技術(shù)的發(fā)展和成熟，為乳腺癌患者特別是小乳癌和不典型乳腺癌患者的早期診斷提供更為準(zhǔn)確和安全的途徑。

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