金偉華， 陳 華， 譚永紅

(成都軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，四川成都610083)

隨著我國(guó)對(duì)中醫(yī)中藥的發(fā)掘，中成藥愈來(lái)愈多地被應(yīng)用到臨床上，給患者帶來(lái)了福音，首先是擺脫了煎熬湯劑的繁瑣，將口服湯劑，變?yōu)轭w粒劑、膠囊劑，增加了藥物劑量的準(zhǔn)確性，增強(qiáng)了患者的依從性，其次是許多藥物已經(jīng)被提取物所替代，增強(qiáng)了藥物療效，有的還改變了給藥途徑，制成靜脈輸液劑或肌肉注射制劑，加快了起效速度。但應(yīng)用中成藥后發(fā)生藥物不良反應(yīng)(ADR)不在少數(shù)，因此，必須重視［1］此類藥物ADR的發(fā)生，以更好地應(yīng)用中成藥。

1 資料來(lái)源與方法

收集我院2004年1月—2009年11月間醫(yī)師上報(bào)ADR的數(shù)據(jù)，篩選出中成藥共發(fā)生156例，從發(fā)生ADR性別、年齡、發(fā)生ADR級(jí)別、中成藥分類、使用該類藥物發(fā)生ADR的表現(xiàn)、給藥途徑等方面進(jìn)行分析，其結(jié)果如下。

2 結(jié)果

2.1 性別與年齡的分布

156例發(fā)生 ADR，男女例數(shù)為男 96例，占61.54%，女60例，占38.46%;年齡最小的為 1 ～11歲，9例，占 5.77%，年齡最大的為 65～89歲，55例，占35.26%，見(jiàn)表1。1～11歲組中有8例用藥為抗感染的注射用雙黃連，多數(shù)出現(xiàn)全身紅色皮疹伴瘙癢、惡心、嘔吐等癥狀。由于兒童發(fā)生感染，醫(yī)生為了避免使用抗菌藥物，就選擇了中成藥注射劑，使用頻率增加造成ADR的發(fā)生病例數(shù)也增加。65～89歲組主要用藥為活血通脈心腦血管注射劑，如注射用葛根素［2-3］、紅花注射液、銀杏葉提取物注射液［4-5］等。老年患者由于其生理和病理特性，使用這類藥物較多，甚至認(rèn)為即使沒(méi)病輸注一些活血通脈的中成藥是有好處的，但忽視了中成藥制劑同樣存在ADR，而且有的還很嚴(yán)重。

表1 發(fā)生ADR的年齡構(gòu)成

2.2 造成ADR的給藥途徑

從給藥途徑［6］看，靜脈滴注發(fā)生 ADR為 120例，占76.92%，口服僅為35例，占22.4%，局部外用1例，占0.64%。靜脈滴注給藥達(dá)到了絕大多數(shù)。因?yàn)橹谐伤幾⑸鋭┰谥苽溥^(guò)程中很難解決的是雜質(zhì)［1］問(wèn)題，如鞣質(zhì)、淀粉、色素等。對(duì)于中成藥注射劑輸注過(guò)的輸液器，管腔顏色明顯加深，即使不發(fā)生ADR，對(duì)血管也有潛在的損傷，雖然有的制劑已經(jīng)精制到單體，但靜脈滴注發(fā)生ADR的比例仍然很高。

2.3 發(fā)生ADR的受影響部位

從發(fā)生ADR的受影響部位看，皮膚及其附件、消化系統(tǒng)［7］發(fā)生ADR的例數(shù)最多，達(dá)到96例，占61.54%，這是因?yàn)樗兴幬锍Ｒ?jiàn)的ADR都是以這兩種反應(yīng)為主的，中成藥也同樣是這樣的規(guī)律。值得注意的是心血管系統(tǒng)發(fā)生的ADR，雖然僅有13例，占8.33%，患心血管疾病的患者有長(zhǎng)期使用中成藥的習(xí)慣，如果一旦發(fā)生該系統(tǒng)不良反應(yīng)，其心血管事件的發(fā)生率會(huì)更高，因此有心血管疾患的患者在應(yīng)用中成藥時(shí)，無(wú)論是治療心血管疾病［8］還是其他疾病，都應(yīng)謹(jǐn)慎權(quán)衡利弊后再使用。數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 ADR涉及的系統(tǒng)-器官及臨床表現(xiàn)

2.4 發(fā)生ADR的嚴(yán)重程度

從發(fā)生ADR的嚴(yán)重程度看，已知的不良反應(yīng)為141例，占90.38%;新的不良反應(yīng)者僅有14例，占8.97%;嚴(yán)重的有1例，占0.64%。說(shuō)明中成藥發(fā)生的ADR大多數(shù)為已知的不良反應(yīng)。

嚴(yán)重1例情況如下:患者男，52歲，因心前區(qū)不適感兩年，陣發(fā)性心悸6月加重1月入院。確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病。入院后于2006年10月14日給予血栓通注射液350 mg加入500 mL 0.9%氯化鈉注射液靜滴治療。液體滴至1/3時(shí)，患者出現(xiàn)面色蒼白、口唇及四肢發(fā)麻癥狀。查血壓為70/40 mmHg。立即停藥并給予吸氧治療、密切監(jiān)測(cè)血壓變化。約10 min后血壓上升至90/60 mmHg?？诖郊八闹槟景Y狀消失，面色恢復(fù)正常。該患者由于需要擴(kuò)張血管，改善血液循環(huán)輸注血栓通注射液，說(shuō)明書(shū)上提示每次最大劑量為250 mg，用10%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋后使用。分析后認(rèn)為，該用法存在劑量過(guò)大和溶媒選擇錯(cuò)誤兩個(gè)缺陷，結(jié)果出現(xiàn)了以上癥狀，幸虧搶救及時(shí)，否則是非常危險(xiǎn)的。

2.5 發(fā)生ADR的治愈

從發(fā)生 ADR的轉(zhuǎn)歸看，治愈為 122例，占78.21% ，好轉(zhuǎn)為34例，占21.79%，由于大多數(shù)據(jù)來(lái)源于住院患者，在院期間一旦發(fā)生ADR，即使是嚴(yán)重的，都能得到較及時(shí)的救治，而且從ADR發(fā)生嚴(yán)重程度看出，已知的不良反應(yīng)占大多數(shù)，所以沒(méi)有不被逆轉(zhuǎn)的病例。

2.6 發(fā)生ADR藥物種類和例數(shù)

從發(fā)生ADR藥物種類看，心腦血管用藥最多，呼吸系統(tǒng)次之，見(jiàn)表3。應(yīng)用心腦血管中成藥有一個(gè)誤區(qū)，認(rèn)為改善心腦血管供血的藥物可以長(zhǎng)期使用，有的甚至作為保健藥，沒(méi)有發(fā)病也作為預(yù)防使用，因此使用的頻次比其它藥多，產(chǎn)生的ADR例數(shù)也多。呼吸系統(tǒng)疾病是常見(jiàn)病和多發(fā)病，所以此類藥產(chǎn)生的ADR例數(shù)也較多。中成藥的品種繁雜，相同或相近的品種較多，同一類藥由于組方的不同就有可能成為兩種藥物。許多復(fù)方制劑雖然是不同藥名，但組方中有相同成分，如果不完全了解組方，醫(yī)生給患者開(kāi)具中成藥時(shí)，極有可能部分單方組分會(huì)重復(fù)，一是會(huì)造成某一單方劑量過(guò)大中毒，二是ADR發(fā)生頻率會(huì)增加。為了用藥安全，規(guī)范中成藥的使用，我院在2009年8月清理不再重復(fù)使用的86種中成藥，其中有24種是發(fā)生過(guò)ADR的藥物，特別是發(fā)生不良反應(yīng)例數(shù)最高的注射用雙黃連［9］、紅花注射液［10］。

3 討論

中成藥是從我國(guó)醫(yī)藥寶庫(kù)中誕生的一顆明珠，要用好中成藥，將我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合起來(lái)，就應(yīng)該摸索出正確使用中成藥的應(yīng)用規(guī)律，減少ADR的發(fā)生。由于許多組方是延續(xù)一些老中醫(yī)的湯頭，治療效果是肯定的，在制成中成藥的時(shí)候，由于劑型的改變，雖然主要有效成分沒(méi)有改變，但組方中相生相克的整體已被破壞，特別是中藥制劑的注射劑，無(wú)論復(fù)方或單方制劑。由于注射劑純度的要求很高，而目前中藥注射劑尚達(dá)不到西藥單品的純度，雜質(zhì)是導(dǎo)致中藥制劑ADR發(fā)生的罪魁禍?zhǔn)字?。中成藥說(shuō)明書(shū)［11-12］欠規(guī)范也是造成ADR發(fā)生的重要原因，由于說(shuō)明書(shū)中的ADR描述不夠充分，給患者和醫(yī)生造成沒(méi)有ADR的假象而放松了警惕。還有的醫(yī)生認(rèn)為中藥不是藥，過(guò)于相信中藥制劑的安全性，擅自加大劑量［13］，或溶媒不按說(shuō)明書(shū)推薦的使用，造成了許多本可以避免ADR的產(chǎn)生。因此，在使用中成藥時(shí)，就必須因病而施，因證而用［14］，因人施治，不能將中成藥作為保健品無(wú)時(shí)間限制的長(zhǎng)期或加大劑量使用，應(yīng)該根據(jù)病情嚴(yán)格按劑量、療程使用，按規(guī)定選擇溶媒，該停藥時(shí)一定要停，以達(dá)到既有療效，ADR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)又最小。

表3 發(fā)生ADR的藥物種類和例數(shù)

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