郭 沂 梁時和 廖永發(fā)

(廣西玉林市骨科醫(yī)院，玉林市 537000)

隨著交通事故及其他意外事故的頻發(fā)，四肢骨折病人較前增多，而脛骨平臺骨折所占的比例亦不小。我科2008年1月至2009年12月收治的脛骨平臺骨折共42例，而按Schatsker分型，4、5、6型骨折為13例，因該型骨折關節(jié)面破壞嚴重，內(nèi)外髁均有骨折，故常認為是復雜型脛骨平臺骨折。我科對此13例患者均行內(nèi)外側切口雙鋼板內(nèi)固定治療，療效理想，現(xiàn)總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例患者，男8例，女5例;年齡18～55歲，平均38歲;右膝9例，左膝4例;均在后1周內(nèi)行手術治療。按 Schatsker分型，4型5例、5型6例、6型2例。本組病例均為閉合性骨折，伴有半月板或十字韌帶損傷者2例，其中3例伴有腓骨頭骨折，均未伴有血管及神經(jīng)損傷。

1.2 手術方法 手術在腰麻或硬膜外麻下進行，切口均采用前外側和后內(nèi)側雙切口入路。手術切口外側平均長約12 cm，內(nèi)側平均長約8 cm。手術時間為1.2～2.5 h，平均1.4 h。手術均先行前外側切口，顯露脛骨平臺外側干骺端骨折線及外側關節(jié)面，將骨折端復位及關節(jié)面恢復平整后行脛骨近端解剖鋼板固定。再作后內(nèi)側切口入路，沿脛骨內(nèi)側緣作較小切口，顯露內(nèi)側骨折線，將其復位恢復內(nèi)側平臺面平整后采用L或T型鋼板固定。本組患者均采用克氏針臨時固定骨折端。4例患者的關節(jié)面塌陷較嚴重，經(jīng)復位后需取同側髂骨植骨。術中均常規(guī)檢查半月板及十字韌帶損傷，本組中發(fā)現(xiàn)前十字韌帶撕裂傷者2例，均行一期縫合修復。手術結束前均行床邊DR照檢查，骨折端對位良好，關節(jié)面平整后關閉切口。內(nèi)外側切口均放置引流管。術前及術后情況如圖1所示。

圖1 復雜型脛骨平臺骨折手術前(左)后(右)X線照片

1.3 術后處理 術后均不使用外固定，引流管留置2 d，術后用抗生素5 d左右。術后第1天即行股四頭肌收縮功能鍛煉，術后第2周即開始進行保護性膝關節(jié)主動伸屈鍛煉，術后2周拆線。術后早期(＜7 d)服用我院自制中藥“正骨1號片”以活血化瘀、消腫止痛，中期(7 d～2月)服用正骨2號片以滋肝補腎，續(xù)筋接骨。術后3周左右視切口情況使用我院自制中藥“洗四方”外洗膝關節(jié)，同時加強膝關節(jié)功能鍛煉。術后3個月左右復查照片，顯示骨折愈合后則開始負重行走。

2 結果

本組13例患者均獲隨訪，隨訪時間為7～22個月，平均為11個月，患者均達骨性愈合，愈合時間為2.7～11個月，平均為3.6個月。所有患者切口均為甲級愈合，無一例發(fā)生血管及神經(jīng)損傷、切口感染或內(nèi)固定松動或斷裂、關節(jié)強直、膝關節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。療效按Lysholn膝關節(jié)功能評價標準，膝關節(jié)功能優(yōu)8例，良3例，差2例，優(yōu)良率達85%。

3 討論

復雜型脛骨平臺骨折因其屬于關節(jié)內(nèi)骨折，在治療上相對較為困難，如復位不理想，外固定時間過長，日后均容易出現(xiàn)關節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關節(jié)炎及膝關節(jié)內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥。故在治療上均主張行手術治療，以爭取獲得解剖復位、堅強內(nèi)固定及早期的功能鍛煉。

3.1 手術切口的選擇 在治療復雜型脛骨平臺骨折時，因需充分暴露內(nèi)外側平臺方可在直視下獲得理想的骨折復位。而傳統(tǒng)的前外側切口入路需廣泛剝離皮瓣，不但會增加切口的并發(fā)癥，而且也會破壞骨折端的血運，影響骨折愈合的生物學環(huán)境，導致骨折延遲愈合及骨不連［1］。而采用前外側和后內(nèi)側雙切口入路，不僅能顯露充分，而且較好地避免了上述并發(fā)癥。另一方面，兩個手術切口間的間隔不能太小，否則因局部皮瓣血運受影響而出現(xiàn)皮膚壞死。而徐云欽等［2］認為，因部分復雜型脛骨平臺骨折患者日后會發(fā)生嚴重的創(chuàng)傷性關節(jié)炎而需行關節(jié)置換手術，考慮到后續(xù)治療的需要，亦可采用膝關節(jié)正中直切口，而預防皮膚缺血壞死與感染的關鍵在于注意在皮瓣的深筋膜下分離，輕操作及徹底清創(chuàng)。故選用何種切口應對后續(xù)治療有所考慮。

3.2 內(nèi)固定材料的選擇 在以往治療復雜型脛骨平臺骨折時，通常選擇單純外側解剖鋼板或內(nèi)側加用螺絲釘行內(nèi)固定，因其固定欠牢固，日后易發(fā)生松動，且不能早期行關節(jié)練功，術后發(fā)生膝內(nèi)翻或關節(jié)強直的機會較大。行雙鋼板固定可顯著提高復雜型脛骨平臺骨折的抗載荷、抗扭轉和抗剪切性能，為膝關節(jié)早期功能鍛煉提供支持［3］。同時，因脛骨平臺處為松質骨，骨折后常存在塌陷，復位后常需取髂骨植骨，行雙鋼板固定可對骨折端及植骨塊起支撐作用，防止術后關節(jié)練功時骨折再發(fā)生移位導致關節(jié)面不平整，減少了創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。在本組病例中，均為外側用解剖鋼板而內(nèi)側小T或L型鋼板內(nèi)固定，兩塊鋼板間的螺絲釘注意錯開。術后均不使用外固定，術后1周即開始膝關節(jié)主動伸屈鍛煉，故關節(jié)功能恢復較好。

綜上所述，采用雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療復雜型脛骨平臺骨折暴露充分，復位理想，皮膚發(fā)生缺血壞死與感染幾率低，同時固定牢固，可早期行膝關節(jié)功能鍛煉，治療效果滿意，值得推廣應用。

［1］Andrews JR，Tedder JL，Godbout BP.Bicondylar tibial plateau fracture complicated by compartment syndrome［J］.Orthop Rev，1992，21(3):317 －319.

［2］徐云欽，李 強，申屠剛，等.膝前正中直切口雙鋼板內(nèi)固定治療復雜性脛骨平臺骨折［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，25(4):346－347.

［3］張宏亮.復雜脛骨平臺骨折的手術治療［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2005，20(9):634.