羅東升，潘 寧，劉 剛，吳冬梅

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院皮膚病性病研究所，四川 成都 610031)

由于腓總神經(jīng)被麻風(fēng)桿菌損傷，麻風(fēng)患者有近一半患有足底潰瘍，其中約1/3因嚴(yán)重潰瘍而截肢［1］，修復(fù)麻風(fēng)足底潰瘍具有一定難度和挑戰(zhàn)性，尤其是血運(yùn)較差的前足底組織缺損，通?？赡懿捎闷て?、隨意皮瓣、游離皮瓣，交腿皮瓣等修復(fù)方法，但這些術(shù)式對患者創(chuàng)傷較大，技術(shù)條件要求高、費(fèi)用高、需二期手術(shù)，并不太適合麻風(fēng)患者。2002年10月至2010年12月，針對前足底潰瘍，我們自行設(shè)計并應(yīng)用蒂在近端的順行趾背動脈蒂皮瓣修復(fù);足根部潰瘍則采取順行足底內(nèi)側(cè)動脈蒂皮瓣修復(fù)，均取得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組12例患者，男7例，女5例，年齡28～57歲，平均40.5歲。瘤型麻風(fēng)8例，結(jié)核樣型麻風(fēng)4例，均經(jīng)麻風(fēng)聯(lián)合化療1～2年，且無糖尿病，靜脈曲張等相關(guān)疾病。前足底潰瘍4例，足根部潰瘍8例;潰瘍時間3～11年;皮瓣面積3 cm×4 cm～4 cm×8 cm。前足底潰瘍患者的X片顯示趾骨吸收，嚴(yán)重纖維化，足根部潰瘍患者的X片顯示足底軟組織毀損嚴(yán)重，部分患者有死骨。

1.2 治療方法 前足底潰瘍應(yīng)用蒂在近端的順行趾背動脈蒂皮瓣修復(fù)(見圖1a～圖1d);足根部潰瘍則采取順行足底內(nèi)側(cè)動脈蒂皮瓣修復(fù)(見圖2a，圖2b)。術(shù)前經(jīng)過搔刮清創(chuàng)，加強(qiáng)換藥，以減少潰瘍創(chuàng)面的細(xì)菌量，去除老化水腫肉芽，直到創(chuàng)面較為新鮮出血。完全切除潰瘍和疤痕后遺留4 cm×5 cm～5 cm×9 cm大小的創(chuàng)面，術(shù)后靜脈使用抗革蘭陰性桿菌為主的抗生素防治感染。

1.2.1 趾背動脈蒂皮瓣的手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)進(jìn)行多普勒B超(必要時行血管造影)檢測趾背動脈。設(shè)計以拇趾脛側(cè)趾背血管束為皮瓣的軸型血管。皮瓣可切取的范圍:近側(cè)以不破壞趾蹼緣為原則，遠(yuǎn)端至甲根部，兩側(cè)不超過趾底、背側(cè)中軸線。皮瓣旋轉(zhuǎn)軸應(yīng)位于第一跖背動脈起始部，不要損傷足背弓狀動脈為度。在氣囊止血帶下施術(shù)，完全切除前足底潰瘍和疤痕。按設(shè)計線切開四周皮膚，由遠(yuǎn)及近從深筋膜與腱鞘之間的疏松層掀起皮瓣，找到趾背側(cè)血管神經(jīng)束(含伴行靜脈)，如果不需要神經(jīng)，則分離血管蒂時必須精細(xì)操作，最好在顯微放大鏡下緊貼神經(jīng)外膜游離血管蒂。將神經(jīng)留在原位，使疏松結(jié)締組織盡量多地保留在血管束四周，這樣不易損傷動、靜脈主干和分支。放松止血帶后觀察皮瓣血液循環(huán)情況，并進(jìn)行徹底止血，最后將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)直接縫合。

1.2.2 順行足底內(nèi)側(cè)動脈淺支蒂皮瓣的手術(shù)方法多普勒B超探測脛后動脈及足底內(nèi)側(cè)動脈、足底內(nèi)側(cè)動脈淺支分出點(diǎn)，完全切除前足根部潰瘍和疤痕。設(shè)計以足底內(nèi)側(cè)動脈淺支血管束為皮瓣的軸型血管，舟骨粗隆至第一跖骨頭內(nèi)側(cè)連線為皮瓣軸線，向兩側(cè)延續(xù)3 cm為皮瓣的寬度。在氣囊止血帶下施術(shù)，完全切除前足底潰瘍和疤痕。按設(shè)計線切開四周皮膚，首先作在第一趾骨頭近側(cè)皮瓣遠(yuǎn)側(cè)切口，切開皮膚和跖筋膜，并縫合固定皮膚和深筋膜，于拇展肌肌膜表面分離，由遠(yuǎn)及近掀起皮瓣，直至足底內(nèi)側(cè)動脈淺支血管與深支血管的接合部。若皮瓣較小蒂部不長，單純以足底內(nèi)側(cè)血管淺支為蒂;如皮瓣較大，需要皮瓣蒂部較長，則血管蒂應(yīng)包含足底內(nèi)側(cè)動脈主干支。足底內(nèi)側(cè)動脈深支于其自足底內(nèi)側(cè)動脈主干分出后約1 cm處切斷結(jié)扎，形成順行的足底內(nèi)側(cè)動脈淺支蒂皮瓣，將蒂部與受區(qū)間的皮膚切開，明道轉(zhuǎn)移至足底創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，供區(qū)植皮。

圖1 麻風(fēng)前足底潰瘍修復(fù) a:術(shù)前設(shè)計；b:術(shù)前正、側(cè)位X射線片；C:趾背動脈蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)；d:術(shù)后兩年隨訪 圖2 麻風(fēng)足跟部潰瘍修復(fù) a:術(shù)前足跟部深在潰瘍；b:順行足底內(nèi)側(cè)動脈淺支蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)

2 結(jié)果

除2例皮瓣表皮壞死和1例皮瓣與基底粘連欠佳、延遲愈合外，其余9例皮瓣全部成活。術(shù)后2月均恢復(fù)正常行走。隨訪2年，皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，耐磨性好，潰瘍無復(fù)發(fā)，外形恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 趾背動脈蒂皮瓣的應(yīng)用解剖 足背弓狀動脈向足背外側(cè)弓狀彎行，發(fā)出3支跖背動脈，其中第一跖背動脈，為足背動脈主干的終末，向前延續(xù)為趾背動脈，分布于拇趾和第二趾背面的內(nèi)側(cè)，趾靜脈、神經(jīng)伴行于該動脈;第一跖底動脈自足底深弓發(fā)出后，由第一、二跖骨間隙走行至第一跖骨頸部，分為脛側(cè)和腓側(cè)兩終末干，向前分別延續(xù)為趾骨兩側(cè)的趾骨底固有動脈。趾兩側(cè)的趾背動脈和趾底固有動脈共同營養(yǎng)足趾，因此切取皮瓣時，僅需皮瓣內(nèi)包含任意其中一條動脈即可。

3.2 順行足底內(nèi)側(cè)動脈淺支蒂皮瓣的應(yīng)用解剖脛后動脈穿踝管至足底，穿拇展肌起點(diǎn)的深面，在拇展肌起點(diǎn)處分為足底內(nèi)側(cè)動脈與足底外側(cè)動脈，前者于足舟骨粗隆后方分為深、淺兩支，淺支分出后淺出沿拇展肌與跗骨間筋膜下前行，至第一跖骨中遠(yuǎn)段交界內(nèi)側(cè)附近與跗內(nèi)側(cè)動脈互相吻合，沿途還與內(nèi)踝前動脈形成交通，并分出皮支營養(yǎng)足內(nèi)側(cè)皮膚［2］。深支是足底內(nèi)側(cè)動脈的直接延續(xù)，行于拇展肌與趾短屈肌之間，經(jīng)跖筋膜內(nèi)側(cè)(足底內(nèi)側(cè)溝)淺出至皮下，分布于足底內(nèi)側(cè)緣和跖腱膜表面的筋膜皮膚。麻風(fēng)足底潰瘍常常經(jīng)久不愈，臨床修復(fù)困難，往往造成截肢。目前麻風(fēng)足底潰瘍修復(fù)方法較少，國內(nèi)報道很少，報道的方法有“逆行足底內(nèi)側(cè)動脈蒂島狀皮瓣”和“足背皮瓣”。足底內(nèi)側(cè)動脈皮瓣修復(fù)足跟部創(chuàng)面是一種較好的選擇［3］。以跖背動脈為血管蒂的逆行皮瓣曾成功用于臨床，但多以足背動脈的足底深支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，對于足底遠(yuǎn)端的創(chuàng)面，血管蒂長度仍顯不夠、旋轉(zhuǎn)度有限［4］。

我們仔細(xì)研究了麻風(fēng)前足底潰瘍患者的X射線片，均發(fā)現(xiàn)趾骨吸收，功能廢退嚴(yán)重，因此設(shè)計了趾背脛側(cè)動脈蒂皮瓣，并成功應(yīng)用該瓣移植治療4例麻風(fēng)足底前部潰瘍。由于該血管蒂長，管徑較粗，血運(yùn)豐富，血管結(jié)構(gòu)較恒定，皮膚彈性好，可一期修復(fù)足底缺損。順行足底內(nèi)側(cè)動脈淺支蒂皮瓣修復(fù)足跟部潰瘍，由于潰瘍距離血管蒂部較近，因此轉(zhuǎn)移皮瓣非常方便(如圖2b所示)，同時可以根據(jù)需要向上延長，使血管蒂包含足底內(nèi)側(cè)動脈主干支，即可修復(fù)較大的足底潰瘍。手術(shù)設(shè)計皮瓣時，應(yīng)充分考慮皮瓣旋轉(zhuǎn)損失和術(shù)后可能部分收縮，因此皮瓣應(yīng)較受區(qū)面積要大許多。

足底潰瘍久治不愈、易復(fù)發(fā)，主要是畸形足行走時著力點(diǎn)集中于骨突部位，壓迫過重。除皮瓣修復(fù)外，多數(shù)還需切除骨突、矯正足的畸形，重建負(fù)重區(qū)，使壓力均分于足底。麻風(fēng)病潰瘍細(xì)菌感染相當(dāng)普遍，印度學(xué)者Ebenezer等學(xué)者從具體細(xì)菌培養(yǎng)的情況發(fā)現(xiàn)，麻風(fēng)病潰瘍細(xì)菌以奇異變形桿菌最為多見，其次是腸球菌［5］，潰瘍的真菌感染也應(yīng)重視［6］。因此術(shù)前應(yīng)清創(chuàng)，加強(qiáng)換藥，減少潰瘍創(chuàng)面的細(xì)菌量，術(shù)后應(yīng)配合使用抗革蘭陰性桿菌為主的抗生素防治感染。皮瓣用于麻木足的修復(fù)后，一定要告訴患者注意自我保護(hù)，特別是要穿合適的鞋子，避免長距離步行，也不要急步和大步行走，否則潰瘍有可能復(fù)發(fā)。隨訪患者兩年，皮瓣耐磨性好，潰瘍無復(fù)發(fā)，外形恢復(fù)良好。趾背脛側(cè)動脈蒂皮瓣和順行足底內(nèi)側(cè)動脈淺支蒂皮瓣為修復(fù)麻風(fēng)前足底和足根部潰瘍提供了較好的選擇。

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