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對1例風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄伴心房撲動患者的藥學(xué)監(jiān)護

2011-08-06 05:13王光勇王臨光
藥學(xué)與臨床研究 2011年4期
關(guān)鍵詞:醛固酮利尿劑華法林

王光勇,王臨光

徐州市中心醫(yī)院 1藥劑科;2心內(nèi)科,徐州 221009

風(fēng)濕性心臟病(RHD)是風(fēng)濕熱后所遺留下的心臟病變,以心臟瓣膜病變?yōu)橹?,又稱為“風(fēng)濕性心瓣膜病”,簡稱風(fēng)心病。臨床最常見累及二尖瓣、主動脈瓣,以及二尖瓣與主動脈同時發(fā)生病變。風(fēng)心病往往遷延成多瓣膜病變,導(dǎo)致臨床聯(lián)合用藥普遍化和常規(guī)化,藥物相互作用問題日益增多。本文通過臨床藥師參與1例風(fēng)心病患者的藥物治療,在用藥實踐中針對性地了解患者病情和各項檢驗檢查結(jié)果的變化,及時預(yù)防、發(fā)現(xiàn)、解決潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題,對患者實施全程藥學(xué)監(jiān)護。這對促進臨床合理用藥、確?;颊哂盟幇踩c療效具有重要的意義。

1 臨床資料

患者,女,45歲,因胸悶氣短10余年,加重伴心悸第5天入院。患者10余年前始感胸悶氣短,活動后明顯加重,曾在本院診斷為:“風(fēng)心病,二尖瓣狹窄”并行“擴瓣”術(shù)。近5天來胸悶氣短加重伴心悸,咳嗽乏力,為求進一步治療遂來院就診。病人無發(fā)熱、寒顫,無頭暈黑朦,無惡心嘔吐,無胸痛咯血,無腹痛、腹瀉,無黑便,飲食睡眠尚可,大小便正常。否認高血壓病、糖尿病等其他病史,亦無家族遺傳病史。體格檢查:體溫36.30℃,心率160次/分,血壓116/80 mmHg,神清,氣平,皮膚鞏膜無黃染及出血點,口唇無紫紺,未捫及淺表淋巴結(jié)腫大,頸軟,頸靜脈無怒張,心尖搏動位于第五肋間、左鎖中線外0.5 cm處,心前區(qū)聞及3/6級隆隆樣雙期雜音,心律絕對不齊,肺動脈區(qū)第二心音亢進。雙肺呼吸音清,兩下肺可聞及濕羅音,雙下肢無水腫,雙側(cè)足背動脈搏動良好。心臟彩超示:考慮風(fēng)濕性心臟病改變,二尖瓣重度狹窄,三尖瓣中量返流,肺動脈增寬且高壓;左心功能測定:收縮功能尚可。心電圖:心房撲動,心電軸右偏。X線檢查:前后位心臟肺動脈段膨出及左心室擴大,梨形心。實驗室檢查:血沉16 mm/h,嗜酸粒細胞百分率為0.055%。其余檢查均在正常范圍。臨床診斷:風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄、心房撲動、心功能3級。

2 用藥干預(yù)及藥學(xué)監(jiān)護

治療上宜綜合考慮患者的各種伴發(fā)癥。應(yīng)從抗凝、抗血小板、降低心室率著手。臨時醫(yī)囑:0.9%氯化鈉注射液10 mL+去乙酰毛花苷注射液0.6 mg iv st;呋塞米20 mg iv st?;颊呤兹臻L期醫(yī)囑見表1。

2.1 臨床藥師提出用藥建議

抗血小板藥物阿司匹林在本方案中應(yīng)用300 mg,qd,以防止血栓栓塞的發(fā)生。因為二尖瓣狹窄的患者20%發(fā)生體循環(huán)栓塞,血栓主要來源于左心耳或左心房,有心房顫動或心房撲動的患者更容易形成。雖然阿司匹林用量已達300 mg·d-1負荷量,但制止血栓栓塞的力度卻遠遠不夠,而且其出血傾向大大增加。藥師建議該患者用華法林抗凝效果更好,血栓形成的概率將大大降低,減少栓塞的發(fā)生率。該患者心功能3級,可酌量使用醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯,螺內(nèi)酯可以競爭性地抑制醛固酮與其相應(yīng)受體(MR)的結(jié)合,從而減少醛固酮所引起的鈉水潴留、心肌纖維化、電解質(zhì)紊亂、心律失常、血管損害、內(nèi)皮功能失調(diào)等有害作用。從受體水平拮抗醛固酮的螺內(nèi)酯,在理論上可以徹底解決“醛固酮逃逸”問題,同時也抵消氫氯噻嗪引起的低血鉀,可視患者心功能狀況而定。

表1 首日長期醫(yī)囑

患者目前血壓116/80 mmHg,藥師建議可小劑量應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 (ACEI類)藥物。ACEI類藥物只有在收縮壓低于90 mmHg時使用,且要注意減量或停用。ACEI可減少血管收縮張力和血管緊張素介導(dǎo)的心臟、血管和腎臟毒性,改善癥狀,提高生存率。ACEI能降低心衰患者死亡率的第一類藥物,也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物,一直被公認是治療心衰的基石和首選藥物[1]。建議使用貝那普利5 mg/次,qd,po。根據(jù)2007年慢性心力衰竭診斷治療指南所示,應(yīng)避免使用的藥物 (Ⅲ類,C級):“心肌營養(yǎng)”藥,這類藥物包括輔酶Q10、牛磺酸、抗氧化劑、激素(生長激素、甲狀腺素)等,其療效尚不確定,且和治療心衰的藥物之間可能有相互作用,不推薦使用。本方案中長春西丁缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最好不使用,以減少輸液量,同時減輕心臟負荷。臨床診斷上呼吸感染依據(jù)不足,建議不使用頭孢西丁鈉,防止濫用抗生素。臨床藥師通過與臨床醫(yī)師溝通、協(xié)商,臨床醫(yī)師采納了用藥建議。

2.2 藥學(xué)監(jiān)護

2.2.1 抗凝藥物監(jiān)測 此患者為風(fēng)心病伴心房撲動,心房撲動和心房顫動治療上基本相同,治療策略為控制心室率和抗凝。根據(jù)《心房顫動診療的中國專家共識》中的危險因素評估,其監(jiān)測指標為國際正?;蠲笗r間比值 (international normalized ratio,INR),INR控制在2.0~3.0之間。由于華法林有潛在的出血風(fēng)險,藥理作用受多種食物和藥物的影響及用藥個體的基因多態(tài)性,應(yīng)對使用華法林的患者加強監(jiān)測,根據(jù)INR調(diào)整劑量[2]。出血是華法林最嚴重的并發(fā)癥。當INR值從2.0~2.9升至3.0~4.4時,出血發(fā)生率增加1倍;INR值在4.5~6.9時,出血危險性增加4倍;INR超過7.0時,出血概率增加5倍,且較高的INR與死亡有關(guān)。此患者需要使用華法林抗凝以減少卒中危險。用藥前常規(guī)測定INR。用藥后3d測定INR,INR在1.5以下,增加0.5 mg·d-1;INR在1.5以上,暫不增加劑量。第7天INR與基礎(chǔ)水平比較變化不大,增加1 mg·d-1。根據(jù)INR值確定下次服用的華法林劑量,第1周查INR 3次,以后2~4周查1次,INR達目標并穩(wěn)定后每4周查1次。

2.2.2 利尿劑的用量及注意事項 患者心功能3級,應(yīng)用利尿劑能有效緩解肺或全身性靜脈淤血引起的心衰癥狀,利尿劑能激活心衰癥狀輕微的患者的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),一般應(yīng)與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)聯(lián)合應(yīng)用。藥物劑量要根據(jù)患者自身情況來定,而且需要臨床監(jiān)測。一般情況下,袢利尿劑適用于中重度心衰。噻嗪類利尿劑可與袢利尿劑合用治療頑固性水腫,但應(yīng)特別留心避免出現(xiàn)脫水、低血容量、低鈉血癥或低鉀血癥。在利尿過程中,監(jiān)測血鉀、鈉、肌酐水平極其重要。過度利尿引起容量不足和低鈉血癥時,聯(lián)合ACEI或ARB治療可能會增加出現(xiàn)低血壓和腎功能障礙的風(fēng)險。如果利尿劑聯(lián)合ACEI、ARB或醛固酮拮抗劑治療,鉀往往不需要補充。當應(yīng)用保鉀利尿劑,包括醛固酮拮抗劑,聯(lián)合ACEI或是ARB時,可能會發(fā)生嚴重高鉀血癥。聯(lián)合醛固酮拮抗劑和ACEI/ARB應(yīng)用時,必須嚴格檢測血電解質(zhì)。

2.2.3 心室率監(jiān)測 患者入院時心率160次/min,臨時醫(yī)囑靜脈推注使用去乙酰毛花苷降低竇房結(jié)自律性而減慢竇性頻率,減慢房室傳導(dǎo)速度,主要用于控制患者靜息狀態(tài)時的心室率;美托洛爾阻滯β-受體,抑制交感神經(jīng)活性,減慢心率,主要用于控制患者運動等交感神經(jīng)激活狀態(tài)時的心室率。此患者聯(lián)合使用去乙酰毛花苷和美托洛爾控制心室率,治療的目標值為:將靜息狀態(tài)時的心室率控制在60~80次·min-1,運動狀態(tài)時的心室率控制在90~110次·min-1。經(jīng)監(jiān)測,患者的靜息心率在60~80次·min-1,心室率控制較好。治療期間應(yīng)密切觀察血壓、心電圖。

2.2.4 用藥宣教 治療期間應(yīng)密切觀察血壓、心電圖。患者需要長期服用上述藥物治療,對患者進行用藥教育很重要。用藥教育的主要內(nèi)容:(1)抗血小板、抗凝治療的目的、意義,了解抗凝治療后并發(fā)癥的知識及預(yù)防措施,明確可能影響治療療效的因素,了解定期監(jiān)測INR的目的和意義。治療期間實施自我監(jiān)護,密切觀察口腔黏膜出血、鼻衄、皮下出血(瘀斑、紫癜)及便血、血尿、牙齦出血等。飲食上要盡量保持各營養(yǎng)素均衡,不要在服用華法林期間過多食用含維生素K1較多的綠葉蔬菜如元荽、西芹、菠菜、甘藍、萵苣等。

[1]吳立群,秦永文,廖德寧,等.現(xiàn)代心血管疾病治療學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2008:193.

[2]胡大一,馬長生.心臟病學(xué)實踐:2007-新進展與臨床案例[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:459-61.

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