劉春艷 張志軍
(北京市豐臺(tái)區(qū)西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,北京 100075)
糖尿病足是導(dǎo)致糖尿病患者致殘的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一,是由于糖尿病引起的血管和神經(jīng)病變,導(dǎo)致動(dòng)脈灌注不足和微循環(huán)障礙而引起足部潰瘍、壞疽等下肢嚴(yán)重病變[1]。本文觀察了城市社區(qū)58例糖尿病足潰瘍患者綜合治療的療效情況,發(fā)現(xiàn)早期診斷、早期治療、不但可明顯改善糖尿病患者的生活質(zhì)量,還可以減少相關(guān)的醫(yī)療支出,具有重要的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。
2000年12月至2007年12月在北京市城區(qū)某一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站首診時(shí)發(fā)現(xiàn)的患者,符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的58例糖尿病足患者,其中1 型糖尿病8 例,2型50 例,男性38例,女性20例;合并高血壓20 例,并發(fā)糖尿病心臟病18例,合并糖尿病腎病9 例,合并糖尿病眼病21 例,。發(fā)病年齡40~88歲,平均58.3歲;病史5 年以下16例,5~20 年42 例。按治療方法分隨機(jī)為綜合治療組、對(duì)照組各29 例。
①一般治療:限制患者足部活動(dòng),減少體重負(fù)荷,抬高患肢有利于下肢血液循環(huán)。嚴(yán)格控制高血糖、高血脂、高血壓。及時(shí)診治并控制血糖,是預(yù)防糖尿病足的第一道防線。血糖控制不佳不利于潰瘍的愈合和感染的控制,故代謝控制是治療糖尿病足的基礎(chǔ)。②改善微循環(huán):給予654-2 20~30mg加入500mL生理鹽水中靜脈滴注,1次/d,25d為1個(gè)療程。間隔5d可以做第2個(gè)療程直至痊愈。③營(yíng)養(yǎng)神經(jīng):給予彌可保500μg,肌內(nèi)注射,每天1次,4周為1個(gè)療程。④抗感染:根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用合適的抗生素。革蘭陽(yáng)性球菌感染可使用半合成青霉素或頭孢菌素等,混合感染可使用喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,如果感染嚴(yán)重可選用第三代頭孢或抗β內(nèi)酰胺酶類藥物。如果發(fā)現(xiàn)有耐藥金葡菌感染可選用萬(wàn)古霉素。對(duì)疑有深部厭氧菌感染者,應(yīng)可加用甲硝唑。感染在糖尿病足的病程進(jìn)展極其重要,應(yīng)盡早采用抗感染治療,特別是伴有血管病變的糖尿病足潰瘍感染者,極易發(fā)展成骨髓炎、蜂窩織炎和壞疽,抗炎治療是保全肢體、減少全身并發(fā)癥的重要治療措施。⑤清創(chuàng)換藥:由胰島素4~8 單位、654-2 10mg、慶大霉素80萬(wàn)~160 萬(wàn)單位組成三聯(lián)液。一般在清創(chuàng)處理后,用3%過(guò)氧化氫適量清洗創(chuàng)面,再用生理鹽水擦拭,然后或?qū)⑷?lián)液稀釋適度后濕敷傷口上,然后覆蓋無(wú)菌方紗或棉墊并以膠布固定。開(kāi)始一周內(nèi)每日換藥一次,以后可以隔日一次或根據(jù)患者病情而定。這樣既可以更好的控制血糖、抗菌,還可以改善局部血液循環(huán),以促進(jìn)潰瘍面愈合。⑥高壓氧治療屬于安全無(wú)創(chuàng)傷的治療,在排除禁忌證后,糖尿病足患者可以接受高 壓氧治療,尤其適應(yīng)于病變分級(jí)中3、4級(jí)或較嚴(yán)重、不易愈合的2級(jí)潰瘍。通常使用2~2.5個(gè)絕對(duì)壓,每次90min,每天1~2次。對(duì)照組在一般治療的基礎(chǔ)上,給予局部換藥治療。
綜合治療組與對(duì)照組療效比較見(jiàn)表1。
表1 綜合治療組與對(duì)照組治愈例數(shù)比較( n,%)
糖尿病足是糖尿病常見(jiàn)的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,在肢體慢性缺血疾病中是治療困難和致殘率最高的一種疾病[2]。意大利醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)1107例糖尿病足患者進(jìn)行為期8年的前瞻性研究表明:最終結(jié)局是潰瘍、截肢和死亡。美國(guó)糖尿病足患者的截肢率占所有非外傷性截肢的50%,65歲以上的糖尿病患者截肢率達(dá)10%[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì),在我國(guó)糖尿病足患病率為0.9%~14.5%。由于其治療復(fù)雜,困難大,很多患者將會(huì)面臨著截肢的危險(xiǎn),嚴(yán)重的影響了這一群體的健康和生活質(zhì)量。糖尿病足是糖尿病引起的血管病變及運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)為主的神經(jīng)病變導(dǎo)致的并發(fā)癥,其單一治療效果差,需考慮多方面的綜合治療。目前,隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式及其服務(wù)內(nèi)容的不斷深化,城市社區(qū)的糖尿病足患者完全有條件在社區(qū)站或通過(guò)建立家庭病床、醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)等方式進(jìn)行綜合治療,包括控制糖尿病,改善微循環(huán),改善末梢神經(jīng)功能障礙,抗感染,局部應(yīng)用慶大霉素、胰島素及654-2清創(chuàng)換藥,轉(zhuǎn)介行高壓氧治療等。本文數(shù)據(jù)顯示,綜合治療組2個(gè)月內(nèi)治愈率為89.65 %,3個(gè)月內(nèi)治愈率為93.1 %。而對(duì)照組2 個(gè)月內(nèi)治愈率為31.04 %,3 個(gè)月內(nèi)治愈率為68.97%,兩組比較,有顯著性差異(P<0.05)。
3.1 在綜合治療組中,為達(dá)到改善肢端供血的目的,應(yīng)用了654-2局部加全身用藥。654-2是一類阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥,作用與阿托品相似或稍弱,能使平滑肌明顯松弛,并能解除血管痙攣(尤其是微血管),具有擴(kuò)血管和改善全身或局部微循環(huán)的作用。
3.2 綜合治療組應(yīng)用彌可保(甲鈷胺)等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物,此類藥物維生素B12谷酰胺制劑,維生素B12是蛋氨酸合成酶的輔酶,此酶參與神經(jīng)細(xì)胞用于組成軸突的結(jié)構(gòu)蛋白合成,卵磷脂與髓鞘、核糖體膜、線粒體膜、突觸及受體等功能直接有關(guān),補(bǔ)充彌可保(甲鈷胺)等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物是促進(jìn)病變部位的神經(jīng)修復(fù),促進(jìn)毛細(xì)血管再生及改善局部血液循環(huán)。
3.3 清創(chuàng)換藥在糖尿病足潰瘍患者治療過(guò)程中至關(guān)重要。以往單純的清創(chuàng)換藥只能起到創(chuàng)面清潔、干燥和引流等作用,本文作者采用胰島素、654-2、慶大霉素三聯(lián)液聯(lián)合治療除了達(dá)到以上效果外,更重要的是:胰島素有利于糖的利用、蛋白質(zhì)的合成及鉀進(jìn)入細(xì)胞,減輕組織水腫,促進(jìn)肉芽上皮組織生長(zhǎng),縮短潰瘍愈合時(shí)間;654-2 則擴(kuò)張血管改善局部微循環(huán),增加供氧供血作用;慶大霉素也有局部抗炎作用[4]。
3.4 高壓氧治療在治療中起到了不可缺少的輔助作用。高壓氧能提高血液和組織的氧分壓,增加血氧有效彌散半徑,改善閉塞血管遠(yuǎn)端組織的缺氧狀態(tài);促進(jìn)毛細(xì)血管的開(kāi)放和功能恢復(fù),加速毛細(xì)血管增生和側(cè)支循環(huán)建立,增加患肢血供;高壓氧還能使紅細(xì)胞氧合作用增加,降低全血及血漿粘度和血小板聚集率,增加紅細(xì)胞變形能力,起到改善患肢血液循環(huán)的作用。鑒于以上分析及兩組療效對(duì)比,綜合治療為城市社區(qū)居民糖尿病足潰瘍的有效治療手段之一,療效較為顯著,在城市社區(qū)站具有一定的推廣價(jià)值。
[1]糖尿病足國(guó)際臨床指南 國(guó)際糖尿病足工作組編寫;許樟榮,敬華譯.定義與標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:6-9.
[2]劉新長(zhǎng).實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:354-356.
[3]Assal JA,Albeanu A,Peter-Riesch B,et al.Cost of trainng a diabetes mellitus patient.Effects of the prevention of a mputa-tion[J].Diabete Metab,1993,19(5):491.
[4]史軼蘩.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1999.:1373