劉春艷 張志軍

（北京市豐臺(tái)區(qū)西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100075）

糖尿病足是導(dǎo)致糖尿病患者致殘的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，是由于糖尿病引起的血管和神經(jīng)病變，導(dǎo)致動(dòng)脈灌注不足和微循環(huán)障礙而引起足部潰瘍、壞疽等下肢嚴(yán)重病變[1]。本文觀察了城市社區(qū)58例糖尿病足潰瘍患者綜合治療的療效情況，發(fā)現(xiàn)早期診斷、早期治療、不但可明顯改善糖尿病患者的生活質(zhì)量，還可以減少相關(guān)的醫(yī)療支出，具有重要的社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年12月至2007年12月在北京市城區(qū)某一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站首診時(shí)發(fā)現(xiàn)的患者，符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)的58例糖尿病足患者，其中1 型糖尿病8 例，2型50 例，男性38例，女性20例；合并高血壓20 例，并發(fā)糖尿病心臟病18例，合并糖尿病腎病9 例，合并糖尿病眼病21 例，。發(fā)病年齡40～88歲，平均58.3歲；病史5 年以下16例，5～20 年42 例。按治療方法分隨機(jī)為綜合治療組、對(duì)照組各29 例。

1.2 方 法

①一般治療：限制患者足部活動(dòng)，減少體重負(fù)荷，抬高患肢有利于下肢血液循環(huán)。嚴(yán)格控制高血糖、高血脂、高血壓。及時(shí)診治并控制血糖，是預(yù)防糖尿病足的第一道防線。血糖控制不佳不利于潰瘍的愈合和感染的控制，故代謝控制是治療糖尿病足的基礎(chǔ)。②改善微循環(huán)：給予654-2 20～30mg加入500mL生理鹽水中靜脈滴注，1次/d，25d為1個(gè)療程。間隔5d可以做第2個(gè)療程直至痊愈。③營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：給予彌可保500μg，肌內(nèi)注射，每天1次，4周為1個(gè)療程。④抗感染：根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用合適的抗生素。革蘭陽(yáng)性球菌感染可使用半合成青霉素或頭孢菌素等，混合感染可使用喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如果感染嚴(yán)重可選用第三代頭孢或抗β內(nèi)酰胺酶類藥物。如果發(fā)現(xiàn)有耐藥金葡菌感染可選用萬(wàn)古霉素。對(duì)疑有深部厭氧菌感染者，應(yīng)可加用甲硝唑。感染在糖尿病足的病程進(jìn)展極其重要，應(yīng)盡早采用抗感染治療，特別是伴有血管病變的糖尿病足潰瘍感染者，極易發(fā)展成骨髓炎、蜂窩織炎和壞疽，抗炎治療是保全肢體、減少全身并發(fā)癥的重要治療措施。⑤清創(chuàng)換藥：由胰島素4～8 單位、654-2 10mg、慶大霉素80萬(wàn)～160 萬(wàn)單位組成三聯(lián)液。一般在清創(chuàng)處理后，用3%過(guò)氧化氫適量清洗創(chuàng)面，再用生理鹽水擦拭，然后或?qū)⑷?lián)液稀釋適度后濕敷傷口上，然后覆蓋無(wú)菌方紗或棉墊并以膠布固定。開(kāi)始一周內(nèi)每日換藥一次，以后可以隔日一次或根據(jù)患者病情而定。這樣既可以更好的控制血糖、抗菌，還可以改善局部血液循環(huán)，以促進(jìn)潰瘍面愈合。⑥高壓氧治療屬于安全無(wú)創(chuàng)傷的治療，在排除禁忌證后，糖尿病足患者可以接受高 壓氧治療，尤其適應(yīng)于病變分級(jí)中3、4級(jí)或較嚴(yán)重、不易愈合的2級(jí)潰瘍。通常使用2～2.5個(gè)絕對(duì)壓，每次90min，每天1～2次。對(duì)照組在一般治療的基礎(chǔ)上，給予局部換藥治療。

2 結(jié) 果

綜合治療組與對(duì)照組療效比較見(jiàn)表1。

表1 綜合治療組與對(duì)照組治愈例數(shù)比較( n，%)

3 討 論

糖尿病足是糖尿病常見(jiàn)的嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在肢體慢性缺血疾病中是治療困難和致殘率最高的一種疾病[2]。意大利醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)1107例糖尿病足患者進(jìn)行為期8年的前瞻性研究表明：最終結(jié)局是潰瘍、截肢和死亡。美國(guó)糖尿病足患者的截肢率占所有非外傷性截肢的50%，65歲以上的糖尿病患者截肢率達(dá)10%[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在我國(guó)糖尿病足患病率為0.9%～14.5%。由于其治療復(fù)雜，困難大，很多患者將會(huì)面臨著截肢的危險(xiǎn)，嚴(yán)重的影響了這一群體的健康和生活質(zhì)量。糖尿病足是糖尿病引起的血管病變及運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)為主的神經(jīng)病變導(dǎo)致的并發(fā)癥，其單一治療效果差，需考慮多方面的綜合治療。目前，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式及其服務(wù)內(nèi)容的不斷深化，城市社區(qū)的糖尿病足患者完全有條件在社區(qū)站或通過(guò)建立家庭病床、醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)等方式進(jìn)行綜合治療，包括控制糖尿病，改善微循環(huán)，改善末梢神經(jīng)功能障礙，抗感染，局部應(yīng)用慶大霉素、胰島素及654-2清創(chuàng)換藥，轉(zhuǎn)介行高壓氧治療等。本文數(shù)據(jù)顯示，綜合治療組2個(gè)月內(nèi)治愈率為89.65 %，3個(gè)月內(nèi)治愈率為93.1 %。而對(duì)照組2 個(gè)月內(nèi)治愈率為31.04 %，3 個(gè)月內(nèi)治愈率為68.97%，兩組比較，有顯著性差異（P＜0.05）。

3.1 在綜合治療組中，為達(dá)到改善肢端供血的目的，應(yīng)用了654-2局部加全身用藥。654-2是一類阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，作用與阿托品相似或稍弱，能使平滑肌明顯松弛，并能解除血管痙攣（尤其是微血管），具有擴(kuò)血管和改善全身或局部微循環(huán)的作用。

3.2 綜合治療組應(yīng)用彌可保（甲鈷胺）等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，此類藥物維生素B12谷酰胺制劑，維生素B12是蛋氨酸合成酶的輔酶，此酶參與神經(jīng)細(xì)胞用于組成軸突的結(jié)構(gòu)蛋白合成，卵磷脂與髓鞘、核糖體膜、線粒體膜、突觸及受體等功能直接有關(guān)，補(bǔ)充彌可保（甲鈷胺）等營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物是促進(jìn)病變部位的神經(jīng)修復(fù)，促進(jìn)毛細(xì)血管再生及改善局部血液循環(huán)。

3.3 清創(chuàng)換藥在糖尿病足潰瘍患者治療過(guò)程中至關(guān)重要。以往單純的清創(chuàng)換藥只能起到創(chuàng)面清潔、干燥和引流等作用，本文作者采用胰島素、654-2、慶大霉素三聯(lián)液聯(lián)合治療除了達(dá)到以上效果外，更重要的是：胰島素有利于糖的利用、蛋白質(zhì)的合成及鉀進(jìn)入細(xì)胞，減輕組織水腫，促進(jìn)肉芽上皮組織生長(zhǎng)，縮短潰瘍愈合時(shí)間；654-2 則擴(kuò)張血管改善局部微循環(huán)，增加供氧供血作用；慶大霉素也有局部抗炎作用[4]。

3.4 高壓氧治療在治療中起到了不可缺少的輔助作用。高壓氧能提高血液和組織的氧分壓，增加血氧有效彌散半徑，改善閉塞血管遠(yuǎn)端組織的缺氧狀態(tài)；促進(jìn)毛細(xì)血管的開(kāi)放和功能恢復(fù)，加速毛細(xì)血管增生和側(cè)支循環(huán)建立，增加患肢血供；高壓氧還能使紅細(xì)胞氧合作用增加，降低全血及血漿粘度和血小板聚集率，增加紅細(xì)胞變形能力，起到改善患肢血液循環(huán)的作用。鑒于以上分析及兩組療效對(duì)比，綜合治療為城市社區(qū)居民糖尿病足潰瘍的有效治療手段之一，療效較為顯著，在城市社區(qū)站具有一定的推廣價(jià)值。

[1]糖尿病足國(guó)際臨床指南 國(guó)際糖尿病足工作組編寫;許樟榮,敬華譯.定義與標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:6-9.

[2]劉新長(zhǎng).實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:354-356.

[3]Assal JA,Albeanu A,Peter-Riesch B,et al.Cost of trainng a diabetes mellitus patient.Effects of the prevention of a mputa-tion[J].Diabete Metab,1993,19(5):491.

[4]史軼蘩.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1999.:1373