蔣夢(mèng)筆，閔蘇，羅潔，林菁艷，李煒，劉力(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶市400016)

糖皮質(zhì)激素廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中，術(shù)前單次注射大劑量甲潑尼龍能明顯改善胸腹部手術(shù)中及術(shù)后的炎癥反應(yīng)，提高患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。大劑量糖皮質(zhì)激素也常常應(yīng)用于闌尾炎穿孔并腹膜炎引發(fā)的膿毒血癥的外科手術(shù)中。羅庫(kù)溴銨是一種較新型的甾類非去極化肌松藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)母體雄甾烷與甲潑尼龍的母體孕甾烷結(jié)構(gòu)相似，二者在代謝上可相互影響。圍術(shù)期同時(shí)使用上述2藥時(shí)，羅庫(kù)溴銨的肌松效應(yīng)可能發(fā)生改變。而膿毒血癥患者圍術(shù)期單次大劑量應(yīng)用甲潑尼龍對(duì)羅庫(kù)溴銨肌松效應(yīng)的影響研究尚未見(jiàn)報(bào)道。因此，本研究通過(guò)復(fù)制不同階段的膿毒血癥大鼠模型，探討其單次大劑量應(yīng)用甲潑尼龍對(duì)羅庫(kù)溴銨肌松效應(yīng)的影響，以期為臨床用藥提供依據(jù)。

1 儀器與材料

1.1 儀器

RM6240型多道生理信號(hào)采集處理系統(tǒng)、JZJ100型肌肉張力換能器、YP100型壓力換能器(成都儀器廠)；TKR-200C小動(dòng)物呼吸機(jī)(江西省特力麻醉呼吸設(shè)備公司)。

1.2 試劑

羅庫(kù)溴銨注射液(荷蘭歐加農(nóng)公司，批號(hào):560760，規(guī)格:5 mL∶50 mg)；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(下簡(jiǎn)稱:注射用甲潑尼龍，Pfizer Manufacturing Belgium NV，批號(hào):T00626，規(guī)格:每支500 mg)。

1.3 動(dòng)物

SD大鼠64只，♂，清潔級(jí)，體重250～350 g，由重慶醫(yī)科大學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供，合格證號(hào):SCXK(渝)2007-0001。實(shí)驗(yàn)前分籠喂養(yǎng)，每籠4只，室溫22℃，明暗各12 h，自由進(jìn)食進(jìn)水。

2 方法

2.1 建模

結(jié)扎穿孔盲腸復(fù)制膿毒血癥大鼠模型[1，2]。腹腔注射戊巴比妥鈉40 mg·kg－1麻醉大鼠，中下腹中線右旁開(kāi)作長(zhǎng)約1.5 cm縱行切口，尋找盲腸，距回盲瓣末端1 cm處結(jié)扎，用18號(hào)針頭穿孔各2個(gè)，還納盲腸并縫合切口，皮下注射生理鹽水40 mL·kg－1預(yù)防循環(huán)衰竭。盲腸結(jié)扎穿孔6、16 h后即得膿毒血癥早、晚期模型。判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:正常大鼠活動(dòng)飲食正常，抓取時(shí)迅速躲避；膿毒血癥早期模型大鼠活動(dòng)減少，進(jìn)食減少，毛發(fā)豎起，抓取時(shí)反應(yīng)較差，打開(kāi)腹腔可聞及惡臭味，肉眼觀察見(jiàn)腸蠕動(dòng)減弱、小腸水腫、腸壁可見(jiàn)出血點(diǎn)、腸管內(nèi)有少量渾濁液體積聚；膿毒血癥晚期模型大鼠活動(dòng)明顯減少，拒絕進(jìn)食進(jìn)水，呼吸稍加快，毛發(fā)豎立明顯，抓取時(shí)反應(yīng)差，可見(jiàn)異常分泌物，打開(kāi)腹腔可聞及明顯惡臭味，肉眼觀察可見(jiàn)腸蠕動(dòng)減弱、小腸明顯水腫、腸壁可見(jiàn)出血點(diǎn)、腸管內(nèi)有渾濁液體積聚。

2.2 分組

取64只大鼠，隨機(jī)分為8組，每組8只，分別為藥物早、晚期組，預(yù)處理早、晚期組，假手術(shù)早、晚期組，預(yù)處理對(duì)照組和藥物對(duì)照組。藥物早期組建早期模型；藥物晚期組建晚期模型；預(yù)處理對(duì)照組注射羅庫(kù)溴銨前30 min靜脈注射甲潑尼龍190.28 mg·kg－1；預(yù)處理早、晚期組分別建早、晚期模型，其余操作同預(yù)處理對(duì)照組；假手術(shù)早、晚期組除不結(jié)扎穿孔盲腸外，其余分別同藥物早、晚期組；藥物對(duì)照組不作任何處理。

2.3 給藥前處理與給藥

給藥前處理同文獻(xiàn)[3]報(bào)道。大鼠腹腔注射20%烏拉坦(1.5 g·kg－1)麻醉，氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)與文獻(xiàn)一致；分離左頸動(dòng)脈插管，連壓力換能器監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)；暴露左坐骨神經(jīng)，貼保護(hù)電極并連神經(jīng)刺激導(dǎo)線；暴露左脛前肌肌腱，近端連接肌肉張力換能器；采用4個(gè)成串刺激(Train of four stimulation，TOF)模式[3]刺激左坐骨神經(jīng)，連接多道生理信號(hào)采集處理系統(tǒng)。所有大鼠麻醉后靜脈注射羅庫(kù)溴銨3.81 mg·kg－1，整個(gè)過(guò)程大鼠持續(xù)靜脈輸注復(fù)方電解質(zhì)注射液A 1 mL·h－1。大鼠給藥劑量參考《藥理實(shí)驗(yàn)方法學(xué)》[4]確定。

2.4 血流動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)檢測(cè)

多道生理信號(hào)采集處理系統(tǒng)于注射羅庫(kù)溴銨前30 min(t1)，即刻(t2)，注射后30(t3)、60(t4)、240 min(t5)時(shí)記錄各組大鼠的MAP、心率(HR)以及起效時(shí)間、TOF無(wú)反應(yīng)期、高峰時(shí)間、臨床肌松時(shí)間、體內(nèi)肌松作用時(shí)間和T1(第1個(gè)刺激肌顫搐高度)10%恢復(fù)時(shí)間、T125%恢復(fù)時(shí)間、T150%恢復(fù)時(shí)間、T175%恢復(fù)時(shí)間、T190%恢復(fù)時(shí)間和恢復(fù)指數(shù)(T1恢復(fù)從25%至75%的時(shí)間)。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05，P＜0.05為差異有顯著性。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料方差分析，差異顯著者行多重比較。藥效學(xué)指標(biāo)作Levene方差齊性檢驗(yàn)，方差齊則用完全隨機(jī)資料的方差分析，差異顯著者用LSD多重比較；方差不齊則用Welch法檢驗(yàn)，差異顯著者用Dunnett’s C多重比較。

3 結(jié)果

3.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

大鼠MAP不同組間比較具有顯著性差異(F＝5.290，P＜0.01)；與藥物對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較，藥物晚期組和預(yù)處理晚期組MAP明顯降低(P＜0.05)；與同一組不同時(shí)間點(diǎn)比較，MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F＝0.629，P＞0.05)；組別與時(shí)間無(wú)交互作用(F＝1.223，P＞0.05)。各組大鼠MAP的變化詳見(jiàn)表1。

表1 各組大鼠MAP的變化(mmHg，±s，n＝8)Tab 1The changes of mean arterial blood pressur(emmHg，±s，n＝8)

表1 各組大鼠MAP的變化(mmHg，±s，n＝8)Tab 1The changes of mean arterial blood pressur(emmHg，±s，n＝8)

與藥物對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較:＊P＜0.05vs.drug control group at the same time:＊P＜0.05

t5 t1t2t3t4組別藥物對(duì)照組假手術(shù)早期組假手術(shù)晚期組預(yù)處理對(duì)照組藥物早期組藥物晚期組預(yù)處理早期組預(yù)處理晚期組96.80±6.71100.50±7.0296.50±10.3697.20±5.18101.15±6.5187.00±4.02＊102.74±9.0687.32±4.61＊96.31±7.48100.98±7.6096.87±10.5495.78±5.57102.95±9.3187.34±4.15＊102.11±9.6788.93±3.16＊97.32±6.73100.60±6.0796.60±10.2296.54±5.61101.94±8.8887.75±4.20＊101.24±10.2388.01±4.31＊97.71±6.98101.07±7.1796.68±10.5096.49±4.79101.67±7.0187.08±3.69＊102.27±9.6288.43±4.80＊96.75±6.44100.73±6.0496.47±10.2796.86±4.90100.92±6.5187.21±3.70＊102.43±9.1287.89±4.30＊

大鼠HR不同組間比較具有顯著性差異(F＝12.754，P＜0.01)；同一時(shí)間點(diǎn)，與藥物對(duì)照組比較，藥物早期組和預(yù)處理早期組HR明顯加快(P＜0.05或P＜0.01)；與同一組不同時(shí)間點(diǎn)比較，HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F＝1.654，P＞0.05)；組別與時(shí)間無(wú)交互作用(F＝1.323，P＞0.05)。各組大鼠HR的變化詳見(jiàn)表2。

表2 各組大鼠HR的變化(次/min，±s，n＝8)Tab 2The changes of mean heart rat(etimes/min，±s，n＝8)

表2 各組大鼠HR的變化(次/min，±s，n＝8)Tab 2The changes of mean heart rat(etimes/min，±s，n＝8)

與藥物對(duì)照組相同時(shí)間點(diǎn)比較:＊P＜0.05，＊＊P＜0.01vs.drug control group at the same time:＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別藥物對(duì)照組假手術(shù)早期組假手術(shù)晚期組預(yù)處理對(duì)照組藥物早期組藥物晚期組預(yù)處理早期組預(yù)處理晚期組t2t3t4t5 404.11±15.65383.44±36.77385.47±23.39395.72±27.23445.63±26.14＊389.75±14.82448.58±19.39＊＊377.82±11.01397.07±19.44383.22±35.77382.52±26.97395.39±27.17454.86±29.39＊396.76±12.37449.43±17.56＊＊381.71±10.82401.95±17.79379.01±37.30378.94±27.21393.40±25.42445.37±25.22＊399.30±12.87451.44±19.01＊＊375.06±10.09402.75±20.61385.03±44.15382.20±26.71395.55±27.37446.64±27.90＊397.42±18.49455.05±24.27＊＊377.07±12.57409.30±17.63385.30±29.02379.83±26.03397.76±24.77446.96±21.85＊397.53±16.62451.02±24.64＊＊381.24±8.63

3.2 羅庫(kù)溴銨的藥效學(xué)變化

與藥物對(duì)照組比較，預(yù)處理早、晚期組和藥物晚期組大鼠起效時(shí)間明顯延長(zhǎng)，高峰時(shí)間、TOF無(wú)反應(yīng)期明顯縮短(P＜0.05或P＜0.01)；除假手術(shù)早、晚期組外，其余各組臨床肌松時(shí)間和體內(nèi)肌松作用時(shí)間均明顯縮短(P＜0.01)。與預(yù)處理對(duì)照組比較，預(yù)處理早、晚期組高峰時(shí)間、TOF無(wú)反應(yīng)期、臨床肌松時(shí)間均明顯縮短(P＜0.05或P＜0.01)；僅預(yù)處理晚期組體內(nèi)肌松作用時(shí)間明顯縮短(P＜0.01)。與藥物早期組比較，預(yù)處理早期組臨床肌松時(shí)間明顯縮短(P＜0.05)；預(yù)處理晚期組高峰時(shí)間、TOF無(wú)反應(yīng)期、臨床肌松時(shí)間和體內(nèi)肌松作用時(shí)間均明顯縮短(P＜0.05或P＜0.01)，結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 各組大鼠羅庫(kù)溴銨的藥效學(xué)變化(s，±s，n＝8)Tab 3Comparison of pharmacodynamics of rocuronium(s，±s，n＝8)

表3 各組大鼠羅庫(kù)溴銨的藥效學(xué)變化(s，±s，n＝8)Tab 3Comparison of pharmacodynamics of rocuronium(s，±s，n＝8)

與藥物對(duì)照組比較:aP＜0.05，bP＜0.01；與預(yù)處理對(duì)照組比較:cP＜0.05，dP＜0.01；與藥物早期組比較:eP＜0.05，fP＜0.01；與藥物晚期組比較:gP＜0.01；與預(yù)處理早期組比較:hP＜0.01vs.drug control group::aP＜0.05，bP＜0.01；vs.pretreatment control group:cP＜0.05，dP＜0.01；vs.drug early-therapy group:eP＜0.05，fP＜0.01；vs.drug advanced-treatment group:gP＜0.01；vs.pretreatment early-stage group:hP＜0.01

組別藥物對(duì)照組假手術(shù)早期組假手術(shù)晚期組預(yù)處理對(duì)照組藥物早期組藥物晚期組預(yù)處理早期組預(yù)處理晚期組體內(nèi)肌松作用時(shí)間1595±1691560±1121577±1941213±142b 1226±111b 1174±33b 1055±88b 774±87bdfgh起效時(shí)間25.1±5.222.6±5.025.3±3.431.8±6.231.9±8.236.5±6.2a 35.4±9.1a 37.8±10.8a高峰時(shí)間889±155910±81879±128702±72659±92622±50a 550±71bc 378±85bdfgh TOF無(wú)反應(yīng)期838±164814±87826±115661±68591±111571±45a 509±50ad 344±88bdfgh臨床肌松時(shí)間1075±1371063±861025±137861±135b 791±83b 744±29bc 678±70bde 451±87bdfgh

與藥物對(duì)照組比較，除假手術(shù)早、晚期組和藥物早期組外，其余各組恢復(fù)指數(shù)均明顯降低(P＜0.01)。與預(yù)處理對(duì)照組、藥物晚期組和預(yù)處理早期組比較，預(yù)處理晚期組恢復(fù)指數(shù)均明顯降低(P＜0.05或P＜0.01)，結(jié)果詳見(jiàn)表4。

表4 各組大鼠羅庫(kù)溴銨肌松恢復(fù)指標(biāo)比較(s，±s，n＝8)Tab 4Comparison of pharmacodynamics of rocuronium(s，±s，n＝8)

表4 各組大鼠羅庫(kù)溴銨肌松恢復(fù)指標(biāo)比較(s，±s，n＝8)Tab 4Comparison of pharmacodynamics of rocuronium(s，±s，n＝8)

與藥物對(duì)照組比較:aP＜0.05，bP＜0.01；與預(yù)處理對(duì)照組比較:cP＜0.05，dP＜0.01；與藥物早期組比較:eP＜0.05，fP＜0.01；與藥物晚期組比較:gP＜0.05，hP＜0.01；與預(yù)處理早期組比較:iP＜0.01vs.drug control group::aP＜0.05，bP＜0.01；vs.pretreatment control group:cP＜0.05，dP＜0.01；vs.drug early-therapy group:eP＜0.05，fP＜0.01；vs.drug advanced-treatment group:gP＜0.05，hP＜0.01；vs.pretreatment early-stage group:iP＜0.01

組別藥物對(duì)照組假手術(shù)早期組假手術(shù)晚期組預(yù)處理對(duì)照組藥物早期組藥物晚期組預(yù)處理早期組預(yù)處理晚期組恢復(fù)指數(shù)303±40275±46263±38191±26b 241±64210±38b 186±19b 145±22bcgi T110%恢復(fù)時(shí)間972±124977±81953±133812±138b 739±92b 693±47b 630±59bde 437±78bdfhi T125%恢復(fù)時(shí)間1086±1291087±861045±153900±139823±84a 779±31bc 720±81bd 490±80bdfgi T150%恢復(fù)時(shí)間1225±1151188±1251153±1641000±136b 919±110b 863±38b 794±83bde 554±88bdfhi T175%恢復(fù)時(shí)間1381±1241357±1131310±1651094±152b 1071±82b 990±41b 908±88bde 635±82bdfhi T190%恢復(fù)時(shí)間1542±1701488±1201457±1521184±135b 1174±98b 1120±44b 992±95bdfh 724±82bdfhi

4 討論

羅庫(kù)溴銨具有起效快、恢復(fù)迅速及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小的特點(diǎn)，主要經(jīng)肝腎代謝，由活性轉(zhuǎn)運(yùn)載體攝取和清除。

關(guān)于膿毒血癥減弱肌松效應(yīng)的臨床報(bào)道少。大鼠離體肌肉試驗(yàn)已證實(shí)膿毒血癥可減弱筒箭毒堿的肌松效應(yīng)[5]，且隨膿毒血癥的進(jìn)展而加重[6]。本文為大鼠體內(nèi)實(shí)驗(yàn)，也證實(shí)膿毒血癥減弱肌松效應(yīng)，表現(xiàn)為羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間延長(zhǎng)，肌松作用持續(xù)和恢復(fù)時(shí)間縮短。膿毒血癥可能易化終板電位及增加其幅度，增加突觸前膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)(Ach)的量子化釋放，增加突觸后乙酰膽堿受體的數(shù)量，提高肌膜的興奮性，從而降低肌松藥對(duì)受體的敏感性[6]。

國(guó)外關(guān)于糖皮質(zhì)激素對(duì)肌松效應(yīng)的影響也有研究。克羅恩病患者術(shù)前連續(xù)4周服用大劑量潑尼松龍可使阿曲庫(kù)銨肌松效應(yīng)恢復(fù)時(shí)間縮短20%[7]。本實(shí)驗(yàn)主要是術(shù)前單次大劑量注射甲潑尼龍，結(jié)果表明單次大劑量甲潑尼龍使羅庫(kù)溴銨肌松效應(yīng)起效時(shí)間延長(zhǎng)、持續(xù)縮短及恢復(fù)加快，而且單次大劑量甲潑尼龍強(qiáng)化了膿毒血癥對(duì)羅庫(kù)溴銨肌松效應(yīng)的減弱作用。

甲潑尼龍廣泛用于臨床，其母體結(jié)構(gòu)與羅庫(kù)溴銨母體結(jié)構(gòu)相似。羅庫(kù)溴銨和糖皮質(zhì)激素具有相同的活性轉(zhuǎn)運(yùn)載體膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白家族(Oatp)。糖皮質(zhì)激素可直接作用于膜受體調(diào)節(jié)蛋白激酶C，蛋白激酶C的活化能短期使大鼠Oatp1、2蛋白磷酸化而失活[8]。因此，糖皮質(zhì)激素可能具有上調(diào)大鼠Oatp1、2蛋白的功能。甲潑尼龍可能通過(guò)誘導(dǎo)羅庫(kù)溴銨活性轉(zhuǎn)運(yùn)載體，加快羅庫(kù)溴銨的代謝，從而減弱其肌松作用。

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