賀林，鄧毅，彭毓芳(成都市兒童醫(yī)院藥劑科，成都市610017)

我院是一家兒童專科醫(yī)院，臨床抗菌藥物應(yīng)用率一直較高，雖然在衛(wèi)生部頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1](簡稱《指導(dǎo)原則》)后其應(yīng)用得到了一定程度的規(guī)范，但仍然存在諸多不合理用藥問題。為了進一步規(guī)范、合理應(yīng)用抗菌藥物，延緩耐藥菌的產(chǎn)生，我院以衛(wèi)生部2009年《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(簡稱“38號文件”)[2]為契機，結(jié)合實際情況，在制定相應(yīng)實施細則的同時，于2009年12月開始對醫(yī)院應(yīng)用的抗菌藥物進行全面監(jiān)控，特別是在加強對小兒圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的監(jiān)管取得了一定成效。

1 資料與方法

1.1 資料來源

按病歷ID號隨機抽取我院小兒外科2009年11月－2010年2月的出院病歷140份，排除多器官疾患及圍術(shù)期出現(xiàn)的與手術(shù)無關(guān)的感染者，所抽取病歷各項信息完整，病歷全部合格，符合本文調(diào)查要求。

1.2 方法

按照統(tǒng)一設(shè)計的調(diào)查表，記錄患兒的基本情況:病歷ID號、姓名、年齡、性別、體重、住院時間、手術(shù)名稱、手術(shù)時間等；用藥情況:用藥時間、選用藥物、用法用量、起止時間等；術(shù)后情況:相關(guān)檢查、手術(shù)結(jié)果、住院費用、藥品費用等。根據(jù)《指導(dǎo)原則》、“38號文件”及《衛(wèi)生部處方點評管理規(guī)范(試行)》[3]的要求，結(jié)合我院相關(guān)規(guī)定制定“小兒外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評價標(biāo)準(zhǔn)”，見表1。

表1 小兒外科圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物合理性評價標(biāo)準(zhǔn)Tab 1Evaluation standard for perioperative prophylactic application of antibiotics

2 結(jié)果

2.1 一般情況

140例患兒中，12月15日前(監(jiān)管前)95例，12月15日后(監(jiān)管后)45例。其中女性43例，占30.7%，男性97例，占69.3%，男女比例為2.26∶1，年齡分布為1 d～12歲。住院時間最長40 d，最短2 d，平均住院時間7.6 d。住院費用平均為4382.6元，其中藥品費用平均為827.0元，藥品費用占住院費用的18.9%。入院時均有相關(guān)血液檢查。手術(shù)類型:Ⅰ類切口(77例)以疝氣、鞘膜積液、睪丸附件扭轉(zhuǎn)等為主，Ⅱ、Ⅲ類切口或感染性疾病(63例)以化膿性闌尾炎、膿腫及各種骨性炎癥為主。

2.2 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物情況

2.2.1 抗菌藥物應(yīng)用情況。140例患兒中，139例應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)用率為99.3%。其中，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物77例(監(jiān)管前47例，監(jiān)管后30例)，占55.4%，治療性應(yīng)用抗菌藥物62例，占44.6%。預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物種類有:頭孢菌素類(98例)，包括頭孢替唑鈉(第1代頭孢菌素)、頭孢美唑鈉(第2代頭孢菌素)、頭孢噻肟鈉(第3代頭孢菌素)；β-內(nèi)酰胺類，包括氨曲南(21例)；青霉素類(20例)，包括苯唑西林鈉、阿莫西林鈉/克拉維酸鉀、替卡西林鈉/克拉維酸鉀。抗菌藥物應(yīng)用一般情況統(tǒng)計見表2。

表2 抗菌藥物應(yīng)用一般情況統(tǒng)計Tab 2General information of antibiotics use

2.2.2 應(yīng)用合理性。①給藥時機:監(jiān)管前47例手術(shù)患兒中術(shù)前＞2 h給藥11例，術(shù)后給藥36例，而術(shù)前＜2 h給藥2例，僅占4.3%。監(jiān)管后所有預(yù)防性用藥均做到術(shù)前0.5～2 h給藥，見表3。②給藥療程:監(jiān)管前所有患兒應(yīng)用抗菌藥物均跨越整個住院期。監(jiān)管后30例Ⅰ類切口患兒均應(yīng)用了抗菌藥物，其中9例應(yīng)用抗菌藥物時間＜48 h，占30%。

表3 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物監(jiān)管前、后應(yīng)用合理性對比Tab 3Comparison of the rationality of prophylactic application of antibiotics before and after supervision

3 討論

經(jīng)對所調(diào)查病例進行χ2檢驗可知，我院加強對圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)管后，在給藥時機、藥物種類選擇及給藥療程等方面均有很大改善，但無指征預(yù)防用藥情況依然嚴(yán)重，說明行政手段對規(guī)范臨床用藥行為起到了一定的作用，但仍需要進一步加強。

《指導(dǎo)原則》及“38號文件”均未明確兒童尤其是幼兒是否具有“高危因素”。由于兒童及幼兒較成人有更多的感染機會或途徑(如無控制的大小便、依從性較差等)，我院結(jié)合實際情況，將《指導(dǎo)原則》和“38號文件”中提到的“預(yù)防用藥特殊情況可延長至48 h”引入院內(nèi)制定的相關(guān)規(guī)定，將預(yù)防用藥時間規(guī)定為≤48 h。

圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)部位而非其他部位感染，可能引發(fā)手術(shù)部位感染的病原菌主要是金黃色葡萄球菌，所以應(yīng)選擇抗革蘭陽性菌的第1代頭孢菌素類藥[4]。而本次調(diào)查的140患兒中，有21例選擇了主要抗革蘭陰性菌的氨曲南，其中18例是出于預(yù)防目的，顯然不合理，因為沒有證據(jù)(如我院細菌室提供的病原菌分布)表明外科可能引起感染的病原菌主要是革蘭陰性菌，所以不可選用這樣的藥物。

圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物在很多醫(yī)療機構(gòu)都或多或少存在一些問題。近年來由于衛(wèi)生部及醫(yī)院管理者的重視，這種不合理現(xiàn)象得到了一定程度的糾正，但仍未得到根本解決，因此建議:(1)充分發(fā)揮醫(yī)院藥事管理委員會的指導(dǎo)和監(jiān)督作用，將《指導(dǎo)原則》和“38號文件”及醫(yī)院相關(guān)規(guī)定落到實處；(2)加強對醫(yī)務(wù)人員的合理用藥培訓(xùn)，從根本上改變醫(yī)師長期以來固有的用藥習(xí)慣，同時強化處方點評制度，并適當(dāng)輔以行政處罰手段；(3)進一步落實和加強臨床藥師進臨床制度，讓臨床藥師參與臨床，與醫(yī)師共同制訂用藥方案，協(xié)助臨床醫(yī)師提高合理用藥水平；(4)聯(lián)合藥敏實驗室，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制。

[1]衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[3]衛(wèi)生部.處方點評管理規(guī)范(試行)[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號.

[4]智勇剛，張永軍，彭曦，等.圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的干預(yù)研究[J].中國藥房，2010，21(22):2035.