鄒少華，孫海燕，林榮強(qiáng)，程海興(山東煙臺市毓璜頂醫(yī)院，煙臺市264000)

冠心病(CHD)二級預(yù)防是指采取某些有效措施對已確診的CHD患者進(jìn)行治療，以防止或減少急性冠脈事件(包括急性心肌梗死(AMI)、不穩(wěn)定型心絞痛和冠脈性猝死)的發(fā)生[1]。做好有效的CHD二級預(yù)防不僅能挽救患者的生命，而且可節(jié)約大量用于健康保健的費(fèi)用。CHD二級預(yù)防的主要措施是優(yōu)化藥物治療方案和教育患者改變生活方式。抗血小板藥、β受體阻滯藥、調(diào)脂藥(他汀類)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體抑制劑(ARB)被大量循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)證實(shí)，可明顯減少心血管事件的危險性，已成為CHD二級預(yù)防的基本用藥[2]。本文主要調(diào)查我院出院CHD患者規(guī)范化二級預(yù)防藥物治療情況，以促進(jìn)“CHD二級預(yù)防指南”(簡稱“指南”)在臨床中的有效實(shí)施。

1 資料與方法

1.1 資料來源

病例資料來源于我院2009年7－10月心血管內(nèi)科Ⅰ、Ⅱ病區(qū)出院確診的CHD患者。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

CHD確診條件為:①根據(jù)典型的臨床癥狀、心電圖改變以及心肌酶學(xué)的酶譜變化而確診的AMI或陳舊性心肌梗死(OMI)；②經(jīng)心電圖證實(shí)有明確的心肌缺血的典型心絞痛發(fā)作史；③冠脈造影證實(shí)存在冠狀動脈狹窄病變并有心肌缺血的心電圖表現(xiàn)。

1.3 方法[3]

通過查閱病歷，記錄患者的基本資料及入院時的血壓、血脂及在院內(nèi)的服藥情況等。通過每3月1次門診隨訪、電話隨訪、調(diào)查問卷的形式，調(diào)查患者在出院1年內(nèi)服用抗血小板藥阿司匹林和(或)氯吡格雷、β受體阻滯藥、調(diào)脂藥(他汀類)、ACEI和ARB的應(yīng)用情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況

共收集患者資料94份，其中男性患者55例，女性患者39例，年齡43～89歲，平均(69.30±11.36)歲。CHD包括AMI患者23例、不穩(wěn)定性心絞痛患者48例、OMI患者15例、心力衰竭患者23例。所收集的患者中，并存高血壓者58例(61.70%)，并存糖尿病者26例(27.66%)。CHD二級預(yù)防用藥情況:抗血小板藥、β受體阻滯藥、調(diào)脂藥(他汀類)、ACEI和ARB。

2.2 抗血小板藥應(yīng)用情況

患者服用阿司匹林的比例為95.74%(90/94)，應(yīng)用劑量均為每日100 mg。4例(4.26%)未應(yīng)用阿司匹林，其中1例因胃腸道出血停藥，1例應(yīng)用了華法林，2例應(yīng)用了氯吡格雷。

2.3 β受體阻滯藥應(yīng)用情況

患者服用β受體阻滯藥的比例為52.13%(49/94)，均為美托洛爾。未應(yīng)用的有45例(47.87%)，其中26例有應(yīng)用禁忌；19例無禁忌，其中10例因依從性差不愿服藥，9例因經(jīng)濟(jì)原因不愿服藥。β受體阻滯藥應(yīng)用禁忌情況統(tǒng)計(jì)見表1。

表1 β受體阻滯藥應(yīng)用禁忌情況統(tǒng)計(jì)Tab 1The contraindication of β blocker

2.4 調(diào)脂藥(他汀類)應(yīng)用情況

患者服用調(diào)脂藥(他汀類)的比例為90.43%(85/94)，未應(yīng)用的有9例，其中1例有應(yīng)用禁忌(患者天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)≥120 IU·L－1)，3例因依從性差未服藥，5例因經(jīng)濟(jì)原因未服藥。

2.5 ACEI或ARB的應(yīng)用情況

患者服用ACEI或ARB的比例為61.70%(58/94)，其中CHD合并高血壓患者的應(yīng)用比例為68.97%(40/58)，CHD合并糖尿病患者的應(yīng)用比例為69.23%(18/26)，CHD合并心力衰竭患者的應(yīng)用比例為56.52%(13/23)；未應(yīng)用ACEI或ARB的患者有36例(38.30%)，其中4例因血壓過低(收縮壓≤90 mmHg(1 mmHg＝133.322 Pa))而未應(yīng)用，另外32例無應(yīng)用禁忌，其中11例因依從性差未服藥，21例因經(jīng)濟(jì)原因未服藥。

2.6 藥物聯(lián)用情況

只應(yīng)用1種藥物的患者比例為2.13%(2/94)，二藥聯(lián)用的比例為26.60%(25/94)，三藥聯(lián)用的比例為42.55%(40/94)，四藥聯(lián)用的比例為30.85%(29/94)。藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計(jì)見表2。

表2 藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計(jì)Tab 2The condition of drug combination

3 討論

堅(jiān)持用藥是保證長期療效的關(guān)鍵。我院CHD患者絕大部分服用阿司匹林和調(diào)脂藥，少部分未應(yīng)用是由于存在用藥禁忌，如胃腸道出血、AST升高(≥120 IU·L－1)等，提示住院患者應(yīng)用阿司匹林和調(diào)脂藥是規(guī)范的。其中，阿司匹林作為CHD防治的主要藥物已深入人心，得到廣大CHD患者的認(rèn)同。阿司匹林的臨床有效劑量范圍為75～162 mg，住院患者阿司匹林的用量均在有效劑量范圍內(nèi)(100 mg)，提示阿司匹林的院內(nèi)劑量是充分的。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我院住院患者服用β受體阻滯藥(52.13%)和ACEI或ARB類(61.70%)藥遠(yuǎn)未達(dá)到要求和期望。如ACEI類藥，CHD合并高血壓病、糖尿病、心力衰竭都是這類藥的強(qiáng)適應(yīng)證，在CHD治療及2006年美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會(ACC/AHA)CHD合并二級預(yù)防指南中作為Ⅰ(A)類推薦。而在此次調(diào)查中，CHD合并高血壓的患者應(yīng)用ACEI的比例為68.97%(40/58)，CHD合并糖尿病的患者應(yīng)用ACEI的比例為69.23%(18/26)，CHD合并心力衰竭的患者應(yīng)用ACEI的比例為56.52%(13/23)；β受體阻滯藥有19例患者無禁忌證卻未應(yīng)用。4類心血管保護(hù)藥的獲益呈現(xiàn)相加性。不管患者原來接受其中的任何3類藥，加用第4類藥后都可進(jìn)一步降低心血管事件的危險性。本研究中，3類藥聯(lián)用的不到1/2(僅為42.55%)，4類者類藥聯(lián)用的僅為30.85%，多數(shù)患者難以獲得聯(lián)合用藥所帶來的累加效益。

部分患者因用藥依從性差未用藥，主要原因包括:(1)藥品費(fèi)用高。CHD二級預(yù)防藥物治療方案每日需花費(fèi)15元左右，可見經(jīng)濟(jì)原因已成為患者用藥依從性差的主要原因。(2)缺乏用藥知識。有的患者認(rèn)為需要服用的藥品太多，有的擔(dān)心藥品說明書上的不良反應(yīng)而不愿長期用藥。(3)缺乏對CHD的了解。有的患者認(rèn)為有癥狀才需用藥，無癥狀時就可停止用藥或減少用藥。因此，醫(yī)師和藥師要向患者宣傳CHD二級預(yù)防知識，解釋藥品不良反應(yīng)及解決辦法，以提高患者對CHD二級預(yù)防用藥的了解，糾正錯誤觀念，消除疑慮。

現(xiàn)有的資料已充分證實(shí)二級預(yù)防對降低CHD死亡率的重要作用[4]，但現(xiàn)階段，有效的治療指南在臨床實(shí)踐中并沒有得到很好的應(yīng)用。因此，還需加強(qiáng)CHD二級預(yù)防用藥宣教，提高患者的規(guī)范化治療意識，縮小臨床實(shí)踐與指南的差距。

[1]張國平.冠心病二級預(yù)防中的調(diào)脂治療[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2002，10(5):304.

[2]胡大一，孫藝紅.優(yōu)化的藥物治療是冠心病二級預(yù)防的基石[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46(6):442.

[3]王穗瓊，廖廣仁，賴偉華，等.冠心病患者二級預(yù)防用藥依從性及其影響因素分析[J].中國藥房，2008，19(11):874.

[4]Grol R.Implementation of evidence and guidelines in clinical practice:a new field of research Int[J].J Qual Health Care，2000，12(6):455.