袁紅梅，徐世琴，沈曉鳳#(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院，南京市10093；.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院，南京市10004)

近年來，隨著乳腺腫塊切除術(shù)的日益增多，對(duì)麻醉的要求越來越高。以往乳腺良性疾病手術(shù)一般是在異丙酚復(fù)合氯胺酮靜脈麻醉下完成，由于氯胺酮可控性差，術(shù)后患者蘇醒慢，蘇醒期患者躁動(dòng)頻繁，精神癥狀發(fā)生率高。氯胺酮麻醉蘇醒期約5%～45%患者伴有精神激動(dòng)和幻覺征象，如譫妄、狂躁、呻吟、精神錯(cuò)亂和肢體亂動(dòng)等[1]。本文通過觀察持續(xù)靜脈輸注不同濃度舒芬太尼復(fù)合吸入七氟醚對(duì)擇期乳腺腫塊切除手術(shù)的麻醉效果，旨在探討最適合的舒芬太尼濃度。

1 資料與方法

1.1 產(chǎn)婦選擇

選擇我院2010年6－12月?lián)衿谛腥橄倌[塊切除手術(shù)患者60例，美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，18～60歲，45～80 kg，通過設(shè)計(jì)隨機(jī)程序分為A、B、C組，各20例。麻醉誘導(dǎo)時(shí)靜注舒芬太尼0.3 μg·kg－1，維持則分別相應(yīng)持續(xù)輸注舒芬太尼0.2、0.3、0.4 μg·kg－1·h－1。排除高血壓、糖尿病、甲亢、妊娠和肝腎功能不全等患者，術(shù)前不用阿片類藥。

1.2 麻醉方法

患者入室，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)及吸入麻醉藥濃度。開放靜脈，麻醉誘導(dǎo)靜注咪唑安定0.03 mg·kg－1、舒芬太尼0.3 μg·kg－1、丙泊酚2 mg·kg－1，喉罩插入后，機(jī)械通氣，七氟醚2%，初始吸入氣流量6 L·min－1，調(diào)整七氟醚吸入濃度，使腦電雙頻指數(shù)(BIS)≤60，PetCO230～35 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。舒芬太尼稀釋至l μg·mL－1，3組分別恒速持續(xù)輸注舒芬太尼0.2、0.3、0.4 μg·kg－1·h－1。術(shù)中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整用藥。體動(dòng)或有吞咽動(dòng)作時(shí)，升高七氟醚濃度。縫皮時(shí)，停吸七氟醚，靜注氟比洛酚酯50 mg鎮(zhèn)痛，自主呼吸恢復(fù)且能應(yīng)召睜眼時(shí)拔除喉罩，送至麻醉恢復(fù)室。術(shù)后2 h對(duì)患者進(jìn)行視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)，如＞3，則肌注哌替啶50 mg；如惡心、嘔吐、則靜注恩丹西酮4 mg。

1.3 觀察項(xiàng)目

記錄誘導(dǎo)前(t1)、喉罩插入時(shí)(t2)、切皮時(shí)(t3)以及手術(shù)結(jié)束時(shí)(t4)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、BIS，手術(shù)結(jié)束時(shí)記錄患者自主呼吸恢復(fù)、喉罩拔出、呼之睜眼、定向力恢復(fù)時(shí)間。術(shù)后24 h隨訪，包括術(shù)中知曉、惡心、嘔吐、麻醉滿意度等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較

3組患者的年齡、性別、體重、手術(shù)方式及麻醉時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2 麻醉效果

所有病例均順利完成，無嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 術(shù)中MAP和HR的變化

3組血流動(dòng)力學(xué)變化見表1。

表1 3組血流動(dòng)力學(xué)變化(±s， n＝20)Tab 1Changes of hemodynamic in 3 group(s±s， n＝20)

表1 3組血流動(dòng)力學(xué)變化(±s， n＝20)Tab 1Changes of hemodynamic in 3 group(s±s， n＝20)

與C組比較:＊P＜0.01vs.group C:＊P＜0.01

指標(biāo)MAP/mmHg HR/(次/min)BIS組別A組B組C組A組B組C組A組B組C組t188.5±13.989.6±8.386.5±6.382.8±8.680.5±2.581.1±0.293.6±0.492.3±3.592.5±6.2 t298.2±19.684.4±15.489.8±12.587.5±8.3＊81.1±3.0＊66.6±2.358.6±0.857.3±6.555.2±4.2 t383.4±16.776.7±13.377.6±12.686.9±7.8＊82.2±1.2＊69.3±2.351.2±2.152.5±5.252.2±2.5 t479.1±15.373.9±13.478.7±12.688.2±3.9＊85.2±2.2＊65.1±0.168.7±1.565.9±8.262.2±7.2

由表1可見，3組MAP和HR隨著舒芬太尼劑量加大呈輕微下降趨勢，3組MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組和A組的HR比較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組HR減慢者較B組增多，有3例需要阿托品治療，B組與C組HR比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

2.4 麻醉恢復(fù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛

2.4.1 麻醉恢復(fù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、喚醒時(shí)間及拔喉罩時(shí)間。3組麻醉恢復(fù)期情況比較見表2。

表2 3組麻醉恢復(fù)期情況比較(min，±s)Tab 2Comparison of the condition of 3 groups in recovery perio(dmin，±s)

表2 3組麻醉恢復(fù)期情況比較(min，±s)Tab 2Comparison of the condition of 3 groups in recovery perio(dmin，±s)

與C組比較:＊P＜0.05vs.group C:＊P＜0.05

組別A組B組C組例數(shù)202020自主呼吸恢復(fù)時(shí)間10.6±4.7＊10.1±4.5＊19.8±3.6定向力恢復(fù)時(shí)間19.6±5.3＊17.3±4.7＊22.1±5.6喚醒時(shí)間14.8±5.3＊15.4±5.6＊21.3±6.1拔喉罩時(shí)間16.5±5.8＊17.6±6.0＊21.9±6.2

由表2可見，A組和B組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組均比C組縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。A組有2例在停七氟醚之前恢復(fù)了自主呼吸，其中l(wèi)例于停七氟醚前10 min恢復(fù)了自主呼吸。C組有l(wèi)例于麻醉結(jié)束28 min后才恢復(fù)自主呼吸。

2.4.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛及不良反應(yīng)。3組麻醉恢復(fù)期不良反應(yīng)情況比較見表3。

表3 3組麻醉恢復(fù)期不良反應(yīng)情況比較(n，%)Tab 3Comparison of adverse drug reactions of 3 groups in recovery period(n，%)

由表3可見，術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率各組接近，B組與A組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組惡心、嘔吐的發(fā)生率較B組高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，應(yīng)用恩丹西酮后均緩解。3組均沒有人發(fā)生術(shù)中知曉，麻醉效果滿意。

3 討論

目前對(duì)于創(chuàng)傷小的乳腺手術(shù)，如乳腺腫塊切除術(shù)、副乳切除術(shù)、乳腺區(qū)段切除術(shù)等，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)肌松要求較低，但對(duì)鎮(zhèn)痛要求較高，蘇醒要快。乳腺腫物切除術(shù)多采用靜脈麻醉，但需要靜脈麻醉藥鎮(zhèn)痛完全。舒芬太尼起效迅速，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，可控性好，常復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于麻醉誘導(dǎo)與維持[2]。七氟醚是一種較新的吸入麻醉藥，其優(yōu)點(diǎn)是麻醉誘導(dǎo)迅速、刺激小、溶解度低，有較好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性[3]。本試驗(yàn)中，以0.2、0.3、0.4 μg·kg－1·h－1的速度持續(xù)輸注舒芬太尼，復(fù)合吸入七氟醚，用于乳腺腫塊切除術(shù)，麻醉過程平順，術(shù)后恢復(fù)快。喉罩插管過程中，盡管患者血流動(dòng)力學(xué)變化組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但0.2 μg·kg－1劑量組有4例患者出現(xiàn)了明顯的血壓升高，而其他2組則沒有，故舒芬太尼用量不應(yīng)低于0.2 μg·kg－1·h－1。Meaudre等[4]推薦七氟醚吸入誘導(dǎo)麻醉時(shí)，舒芬太尼0.3 μg·kg－1·h－1可安全地用于氣管插管，且心血管反應(yīng)小，與本研究相似。此外，舒芬太尼用量增加，也會(huì)導(dǎo)致麻醉恢復(fù)延遲，舒芬太尼的鎮(zhèn)靜作用比芬太尼強(qiáng)，所以能很好地滿足手術(shù)需要。BIS是近年來用于臨床麻醉深度監(jiān)測的技術(shù)。一般認(rèn)為，臨床BIS≥70屬于清醒，60～65為鎮(zhèn)靜或淺麻醉，40～60為臨床麻醉狀態(tài)[5]。由BIS值變化先于心率和血壓波動(dòng)，更能如實(shí)地提示麻醉深度的變化，可為預(yù)防術(shù)中知曉提供參考[6]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，從喉罩插入到乳腺腫塊切除，BIS值均穩(wěn)定在60以下，說明3種方法均能維持足夠的麻醉深度。術(shù)中，A組有2例患者出現(xiàn)體動(dòng)，1例需要調(diào)整七氟醚濃度，但所有體動(dòng)的患者均無術(shù)中知曉，提示體動(dòng)可能與知曉無關(guān)，而與皮層下或脊髓反射更相關(guān)。開始縫皮時(shí)關(guān)閉七氟醚，縫合完畢即以高流量(6 L·min－1)純氧來快速?zèng)_洗病人及回路里的殘余麻醉藥?？p合傷口大約需要5～10 min，A、B組在手術(shù)結(jié)束時(shí)大都恢復(fù)了自主呼吸，但C組自主呼吸和應(yīng)召睜眼明顯延遲，致使拔喉罩延遲，提示應(yīng)調(diào)整舒芬太尼的劑量。本研究的不足之處是未進(jìn)行舒芬太尼的血藥濃度監(jiān)測，有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，持續(xù)靜脈輸注舒芬太尼0.3 μg·kg－1·h－1復(fù)合吸入七氟醚應(yīng)用于擇期乳腺腫塊切除術(shù)，麻醉效果好，簡單易行，深度易控，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，蘇醒迅速徹底，副作用少，適合臨床推廣應(yīng)用。

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