歐陽小青，蔡德，魏敦燦(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，汕頭市515041)

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。在美國，每年有560萬CAP患者，其中110萬需進(jìn)行住院治療，是第1位的感染性疾病死因。盡管非住院患者的死亡率僅為1%～5%，但住院患者的死亡率達(dá)8%～13%，而ICU患者則高達(dá)40%，由此造成巨大的醫(yī)療支出[2]。國內(nèi)目前尚缺乏大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。為了解我院治療CAP患者的抗菌藥物應(yīng)用情況，筆者對我院2009年的CAP病例進(jìn)行回顧性分析，以期為抗菌藥物的合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選擇我院2009年確診為CAP且為單病種的患者作為研究對象，共100例。其中，男性49例，女性51例；年齡0.5～82歲(0.5～13歲者19例，14～64歲者71例，≥65歲者10例)。所有患者均符合CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 方法

根據(jù)“CAP單病種質(zhì)量控制指標(biāo)”[4]設(shè)計(jì)藥歷，逐一查閱患者的病案資料，并進(jìn)行記錄，記錄內(nèi)容包括:患者的年齡、性別、體重、就診時(shí)體溫、吸煙史、影像學(xué)檢查結(jié)果，以及應(yīng)用抗菌藥物的名稱、劑型、給藥途徑、用法用量、用藥起止日期、聯(lián)合用藥情況等，結(jié)合《CAP診斷和治療指南》[5]評價(jià)我院CAP患者的抗菌藥物應(yīng)用情況。

2 結(jié)果

2.1 病原學(xué)診斷及抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)

所有CAP患者中，在首次應(yīng)用抗菌藥物治療前采集血、痰培養(yǎng)的有47例(占47%)，結(jié)果呈陽性的僅有6例(痰培養(yǎng)陽性率為12.8%)，檢驗(yàn)到的病原體分別為:白色念珠菌2例，銅綠假單胞菌、酵母樣真菌、流感嗜血桿菌、口腔粘膠球菌各1例。入院4 h內(nèi)接受抗菌藥物治療的有96例(占96.0%)，入院6 h內(nèi)接受抗菌藥物治療的有2例(占2%)，入院8 h后接受抗菌藥物治療的有2例(占2%)。

2.2 抗菌藥物應(yīng)用情況

所涉及到的抗菌藥物有8類54種，治療過程中因更換藥品或聯(lián)合用藥，故共達(dá)261頻次，其中應(yīng)用最多的是頭孢菌素類，達(dá)135頻次(占51.7%)，其次是喹諾酮類，共57頻次(占21.8%)。CAP患者抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)見表1；頭孢菌素類應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)見表2；使用頻次列前10位的藥品統(tǒng)計(jì)見表3。

表1 CAP患者抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)Tab 1Statistics of the utilization of antimicrobial drugs in CAPpatients

表2 頭孢菌素類應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)Tab 2Statistics of application frequency of cephalosporin

表3 使用頻次列前10位的藥品統(tǒng)計(jì)Tab 3Top 10 antimicrobial drugs in term of application frequency

2.3 抗菌藥物聯(lián)用情況統(tǒng)計(jì)

藥物聯(lián)用的方式以二聯(lián)用藥為主，共91頻次(占87.5%)，三聯(lián)用藥有13頻次(占12.5%)。二聯(lián)用藥中，頭孢菌素類與喹諾酮類聯(lián)用最為常見，達(dá)53頻次(占51.0%)，見表4。此外，還出現(xiàn)了2頻次頭孢菌素類聯(lián)用及4頻次青霉素類與頭孢菌素類聯(lián)用的不合理現(xiàn)象，見表5。

表4 抗菌藥物聯(lián)用頻次列前5位的情況統(tǒng)計(jì)Tab 4Top 5 combined use of antimicrobial drugs in term of application frequency

表5 抗菌藥物不合理聯(lián)用情況統(tǒng)計(jì)Tab 5Irrational combined use of antimicrobial drugs

3 討論

3.1 病原學(xué)診斷

對于CAP患者的診療來說，住院24 h內(nèi)采集血、痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，及在首次抗菌藥物治療前采集血、痰標(biāo)本培養(yǎng)顯得尤為重要。這是因?yàn)椴≡瓕W(xué)診斷結(jié)果直接關(guān)系到抗菌藥物的選擇，而所選擇的抗菌藥物又直接影響到CAP的轉(zhuǎn)歸。然而，近年來國內(nèi)、外均報(bào)道CAP病原體檢測陽性率不高，即使行纖維支氣管鏡采集標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，痰細(xì)胞培養(yǎng)陽性率仍只有31.8%[3]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，CAP病原體檢測陽性率也只是12.8%。雖然根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行針對性治療可取得事半功倍的效果，但調(diào)查結(jié)果提示我們，在今后治療CAP的過程中，只能把病原學(xué)檢查結(jié)果作為治療過程中的一項(xiàng)參考指標(biāo)，而不能完全作為選擇抗菌藥物的依據(jù)。

3.2 抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)分析

Battleman等[6]的一項(xiàng)回顧性研究，分析了609例CAP患者首劑抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間、首劑抗菌藥物應(yīng)用是否合理與住院時(shí)間的關(guān)系。結(jié)果顯示，及時(shí)應(yīng)用首劑抗菌藥物的患者與首劑抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間延遲的患者相比，前者可較快達(dá)到臨床癥狀穩(wěn)定，也可較早出院。因此，我國《CAP指南》中明確指出，首劑抗菌藥物治療應(yīng)爭取在確診后4 h內(nèi)應(yīng)用[7]。本文統(tǒng)計(jì)的100例CAP患者中，有96例是在確診后4 h內(nèi)應(yīng)用首劑抗菌藥物，有2例是在確診后6 h內(nèi)應(yīng)用，然而仍有2例是在8 h后才接受首劑抗菌藥物治療，這在一定程度上延誤了最佳的治療時(shí)機(jī)?？偟膩碚f，我院對抗菌藥物時(shí)機(jī)的選擇基本是合理的。

3.3 抗菌藥物應(yīng)用情況方析

對于住院患者，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會提出如下治療方案[5]:(1)第2代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(2)呼吸喹諾酮類；(3)β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；(4)頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。本次調(diào)查結(jié)果顯示，8類抗菌藥物中應(yīng)用最多的是頭孢菌素類，占抗菌藥物使用頻次前10位中的5位，達(dá)135頻次；其次為喹諾酮類，共57頻次；大環(huán)內(nèi)酯類為23頻次。在應(yīng)用頭孢菌素的過程中，第3代頭孢菌素的應(yīng)用率最高，共13種，達(dá)89頻次；第2代頭孢菌素的應(yīng)用頻次為28頻次。提示我院治療CAP時(shí)選用的抗菌藥物基本合理。此外，調(diào)查中有1例應(yīng)用了第4代頭孢菌素，提示該患者的用藥起點(diǎn)偏高。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，用抗菌藥物治療CAP時(shí)大部分都是采用靜脈滴注的給藥方式，而口服給藥的占少數(shù)。國外學(xué)者[8]認(rèn)為，CAP住院患者通常是經(jīng)胃腸道外應(yīng)用抗菌藥物，但這種療法的價(jià)值尚無隨機(jī)對照予以證實(shí)。在意大利，有71%的CAP患者接受靜脈注射，而英國和德國不到2%的CAP患者接受靜脈注射[9]。譚星宇等[10]的報(bào)道顯示，我國CAP患者住院期間約75%的時(shí)間都在采用靜脈滴注的方式用藥，平均達(dá)11 d。針對以抗菌藥物治療CAP，眾多學(xué)者[11]越來越重視序貫療法，由于序貫療法可在不中斷抗菌藥物治療的同時(shí)縮短住院或留院觀察時(shí)間、減少靜脈用藥時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用、提早讓患者回歸社會。而我院100例CAP患者中，僅有43例患者接受序貫療法，故在今后的治療過程中還要加大力度推廣這一給藥方法。

3.4 抗菌藥物聯(lián)用情況分析

本次回顧性調(diào)查中，治療CAP時(shí)聯(lián)合用藥共有104頻次，以二聯(lián)為主，共91頻次，三聯(lián)用藥有13頻次。二聯(lián)用藥中，頭孢菌素類與喹諾酮類聯(lián)用最常見，達(dá)53頻次，其次為大環(huán)內(nèi)酯類與頭孢菌素聯(lián)用、青霉素類與喹諾酮類聯(lián)用，各有9頻次。頭孢菌素、青霉素類等與喹諾酮類聯(lián)用能產(chǎn)生協(xié)同作用，并較少出現(xiàn)耐藥菌株，提示聯(lián)合用藥基本合理。此外，有2頻次第2代頭孢菌素與第3代頭孢菌素聯(lián)用，因其抗菌譜重疊，治療效果得不到增強(qiáng)，反而會增加不良反應(yīng)發(fā)生率及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；有4頻次青霉素類與頭孢菌素類聯(lián)用，青霉素類與頭孢菌素類都屬于β-內(nèi)酰胺類藥，作用機(jī)制相同，后者的抗菌譜比前者廣，二者聯(lián)用不但不能增強(qiáng)治療效果，反而增加了交叉耐藥的可能性，使患者今后的抗菌治療難度加大，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。

總體來看，我院的CAP診治基本符合“CAP的單病種質(zhì)量控制指標(biāo)”，其應(yīng)用的抗菌藥物也基本達(dá)到規(guī)范化程度，但在品種選擇、應(yīng)用時(shí)機(jī)及聯(lián)合用藥方面仍存在個(gè)別不合理現(xiàn)象，對此醫(yī)院需進(jìn)一步加強(qiáng)管理:(1)醫(yī)師要加強(qiáng)抗菌藥物理論學(xué)習(xí)教育，提高合理用藥的自覺性，認(rèn)識濫用抗菌藥物的危害性；(2)要嚴(yán)格掌握用藥指征，避免盲目用藥、無指征聯(lián)合用藥；(3)加強(qiáng)對抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)，制定符合實(shí)際情況的合理應(yīng)用抗菌藥物指南。只有這樣，才能有效提高抗菌藥物的合理應(yīng)用率，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。

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