梅 莉

(蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院 骨科，安徽 蕪湖 241001

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)?。?］，經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤(pán)切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)是一種微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)，對(duì)于保守治療無(wú)效的腰椎間盤(pán)突出癥，可能是一種安全有效的治療選擇［2，3］。本研究選取2008年11月～2009年7月共43例經(jīng)保守治療無(wú)效的腰椎間盤(pán)突出癥患者，采用PELD治療后獲得較好近期臨床效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例，其中男29例，女14例;年齡18 ～82 歲，平均(44.8 ±12.52)歲?；颊呔械湫脱韧窗Y狀，無(wú)椎管狹窄臨床表現(xiàn)，經(jīng)保守治療(包括理療、腰背肌鍛煉和藥物治療)無(wú)效。腰椎間盤(pán)突出癥病程3～15個(gè)月，平均(7.7±3.11)月。43例患者M(jìn)RI檢查示共70個(gè)退變突出間盤(pán)，節(jié)段分布見(jiàn)表1。

表1 43例椎間盤(pán)突出癥患者病變節(jié)段統(tǒng)計(jì)

1.2 手術(shù)方法與隨訪(fǎng)結(jié)果［4］患者取俯臥位，腹部懸空，C型臂定位，在陽(yáng)性椎間盤(pán)原穿刺點(diǎn)切一7 mm皮膚切口，三級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠苤鸺?jí)擴(kuò)張后將椎間孔鏡工作套管置入責(zé)任椎間盤(pán)內(nèi)，安置wolf 70廣角椎間孔鏡系統(tǒng)并沖洗系統(tǒng)(3 000 ml生理鹽水+慶大霉素32萬(wàn)U+腎上腺素0.5ml沖洗)，保持術(shù)野清晰，徹底摘除染色突出變性髓核組織，持續(xù)生理鹽水灌洗沖除炎性致痛因子，Ellman可屈性雙極射頻(radiofrequency，RF)收縮組織或突出物、止血、消融、纖維環(huán)及髓核成型。術(shù)后患者末次隨訪(fǎng)，根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)27例，良13例，可2例，差1例，優(yōu)良率92.25%。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 疼痛護(hù)理 腰腿疼痛是腰椎間盤(pán)突出癥患者就診的最常見(jiàn)癥狀，手術(shù)前，通過(guò)與患者交談，消除其住院后心理上的陌生感和孤獨(dú)感，在交談中運(yùn)用VAS觀察患者的行為改變，用6個(gè)不同的面部表情(從微笑至悲傷至哭泣)來(lái)表達(dá)疼痛的程度，并轉(zhuǎn)換為疼痛分?jǐn)?shù)，由病人在10分制的標(biāo)尺上根據(jù)疼痛自評(píng):0級(jí)為無(wú)痛，1～3級(jí)為輕度疼痛，4～6級(jí)為中度疼痛，7～10級(jí)為重度疼痛。術(shù)前VAS評(píng)分為(7.91±1.23)分，術(shù)后再次評(píng)分，對(duì)于中重度疼痛患者，告知醫(yī)師，并采取物理療法、按摩、冷熱療法、分散注意力等方法減輕疼痛，同時(shí)予藥物止痛。筆者科室多予口服鎮(zhèn)痛藥物塞來(lái)昔布0.2 g Bid，首劑加倍處理。

2.1.2 心理護(hù)理 經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)雖是微創(chuàng)手術(shù)，但是屬于新技術(shù)，患者對(duì)此項(xiàng)技術(shù)認(rèn)識(shí)不足存在恐懼心理。護(hù)士術(shù)前要告知患者手術(shù)全程是在局麻下完成的，患者始終處于清醒狀態(tài)，在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，能與醫(yī)師及時(shí)交流溝通，如有不適及時(shí)告訴醫(yī)師;同時(shí)介紹成功病例，消除緊張恐懼心理，取得病人對(duì)此項(xiàng)技術(shù)的信任和配合。本組43例患者無(wú)一例因?yàn)樾睦硪蛩胤艞塒ELD術(shù)。

2.1.3 體位訓(xùn)練 術(shù)前3 d協(xié)助患者進(jìn)行手術(shù)體位耐受訓(xùn)練，即協(xié)助患者行俯臥位下腰部過(guò)伸訓(xùn)練:患者取俯臥位，頭偏向一側(cè)，雙手向后，盡量抬高，可持續(xù)俯臥1 h以上，以保證手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前告知患者禁食禁水6 h，以防術(shù)中更改術(shù)式。②術(shù)前用藥準(zhǔn)備:碘海醇20 ml、曲安奈德一支以備術(shù)中用。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 觀察生命體征:術(shù)后2 h內(nèi)嚴(yán)密觀察血壓、心率及呼吸情況，如發(fā)現(xiàn)血壓降低及時(shí)應(yīng)用麻黃堿并通知醫(yī)生處理;觀察穿刺處敷貼有無(wú)滲血及滲血的量。保持穿刺處敷料完整、干燥，若污染應(yīng)隨時(shí)更換，以減少感染的發(fā)生;嚴(yán)密觀察下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，如有變化立即向醫(yī)生匯報(bào);觀察腰腿痛改變情況，術(shù)后腰腿痛VAS為(2.09±1.31)分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.46，P＜0.01，見(jiàn)表2)。

表2 腰椎間盤(pán)突出癥患者PELD前后VAS評(píng)分比較

2.2.2 并發(fā)癥觀察 4例患者術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)一過(guò)性神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為下肢麻木感，麻木感位于小腿外側(cè)和足部，無(wú)大小便異常，未行特殊處理，末次隨訪(fǎng)時(shí)麻木癥狀消失。未發(fā)生切口感染、腦脊液漏等其他并發(fā)癥，切口愈合良好。

2.2.3 體位護(hù)理 術(shù)后第1天患者臥硬板床24 h，可佩帶腰圍下床大小便，指導(dǎo)患者軸線(xiàn)翻身。

2.2.4 功能鍛煉 ①直腿抬高運(yùn)動(dòng)。腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后早期直腿抬高訓(xùn)練可顯著提高手術(shù)效果［5］，術(shù)后即指導(dǎo)患者主動(dòng)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)2～3 min，每天活動(dòng)3～5次。②腰背肌功能鍛煉［6］。具體方法有五點(diǎn)式:用頭、雙肘及雙足作為支撐點(diǎn)，使背部、腰臀部向上懸空抬起;三點(diǎn)式:雙臂置于胸前，用頭頂及雙足支撐，使全身呈弓形撐起，腰背部盡力后伸;飛燕式:患者俯臥，頭、雙手、肩、雙腳及身體往后仰，使胸部與床接觸，形似飛燕。

2.2.5 出院宣教 本組患者術(shù)后住院時(shí)間5～8 d，平均(5.67±0.78)d。告知患者及家屬，臥硬板床休息，下床活動(dòng)佩戴腰圍，3個(gè)月內(nèi)不可做彎腰活動(dòng)，避免負(fù)重。加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，運(yùn)動(dòng)量以腰腿部無(wú)不適為宜，循序漸進(jìn)，持之以恒。同時(shí)，觀察下肢活動(dòng)情況，若有不適隨時(shí)復(fù)診，并定期復(fù)查。

3 小結(jié)

腰腿疼痛是腰椎間盤(pán)突出癥患者就診的最常見(jiàn)癥狀，疼痛程度受患者文化程度、環(huán)境、注意力及其他心理因素的影響。目前疼痛已成為繼體溫、脈膊、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征［7］。筆者在護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)圍手術(shù)期的護(hù)理，腰椎間盤(pán)突出癥致腰腿疼痛的患者在短時(shí)間消除了住院后心理上的陌生感和孤獨(dú)感，并結(jié)合細(xì)致入微的護(hù)理，良好的護(hù)患溝通，明顯減輕了患者焦慮情緒，消除了緊張的心理，使患者能正確對(duì)待腰椎間盤(pán)突出癥導(dǎo)致的腰腿疼痛，積極配合治療，治療效果顯著。

術(shù)前心理護(hù)理尤為重要［8］，術(shù)前、術(shù)后通過(guò)對(duì)患者腰腿痛VAS評(píng)分觀察，并及時(shí)與患者溝通、交流，通過(guò)心理護(hù)理干預(yù)，對(duì)慢性疼痛患者的焦慮具有明顯的緩解作用，且能明顯提高患者生存質(zhì)量，增強(qiáng)社會(huì)積極態(tài)度和主觀幸福感，從而減輕疼痛。

術(shù)前體位訓(xùn)練、術(shù)后功能鍛煉很重要，可顯著提高手術(shù)效果，是術(shù)后患者重返社會(huì)、工作、生活的重要保證。

總之，PELD安全有效，可用于治療經(jīng)保守治療無(wú)效的腰椎間盤(pán)突出癥患者。術(shù)前心理護(hù)理、細(xì)致的術(shù)后病情觀察及合理的功能鍛煉是手術(shù)成功和功能恢復(fù)的重要保障。

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