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(廣西河池市第三人民醫(yī)院感控科,廣西 河池 547000 E-mail：qym8470@163.com)

收集我院2009年1月～2010年3月住院行Ⅰ類切口手術(shù)患者276例,通過分析預(yù)防使用抗菌藥物情況,總結(jié)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用使用抗菌藥物存在的突出問題,為指導(dǎo)醫(yī)師嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》,加強(qiáng)規(guī)范化管理提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料 共 276例患者中,男 148例(53.62%),女 128例(46.38%),年齡最小 17歲,最大 79歲,平均 47歲。術(shù)前住院時(shí)間最長7天,術(shù)后住院時(shí)間最長16天,平均住院時(shí)間11天。其中,皮下脂肪瘤86例,閉合性骨折 43例,乳腺纖維瘤 32例,腹股溝疝29例,甲狀腺腫塊26例,椎間盤突出 23例,血管瘤19例,宮外孕16例,大隱靜脈曲張7例。所有患者術(shù)前均未出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高等感染跡象,抗菌藥物使用均為預(yù)防性用藥,術(shù)后均未發(fā)生切口感染[1]。

1.2 方法 查閱出院病歷,登記患者一般信息(住院號、姓名、性別、年齡),手術(shù)信息(術(shù)前診斷、手術(shù)日期、術(shù)后病理診斷、切口愈合情況、住院天數(shù)),抗菌藥物應(yīng)用信息(用藥名稱、用藥時(shí)間等、聯(lián)合用藥、出院帶口服藥)。

1.3 抗菌藥物分級原則 依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制定《抗菌藥物分級用藥規(guī)定》,根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、藥品價(jià)格等因素將抗菌藥物分為非限制使用(一線用藥)、限制使用(二線用藥)與特殊使用(三線用藥)三類進(jìn)行分級管理。

2 結(jié)果

2.1 用藥情況 276例全部預(yù)防使用抗菌藥物,使用率100%。

2.2 用藥種類 第一代頭孢菌素124例,其中頭孢硫瞇78例,頭孢噻吩 23例,頭孢拉定16例,頭孢唑啉7例;第二代頭孢菌素74例(含后改用 4例),其中頭孢呋辛49例,頭孢西丁27例;第三、四代頭孢菌素25例,其中頭孢他啶13例,頭孢哌酮舒巴坦8例,頭孢米諾4例,頭孢噻肟 2例;喹諾酮類26例,有2例是因頭孢菌素類過敏而改用,5例與其它藥聯(lián)合使用,其中鹽酸左氧氟沙星16例,乳酸左氧氟沙星5例,氟羅沙星4例,帕珠沙星1例;青霉素類20例,其中美洛西林 9例,氯唑西林6例,阿莫西林3例,氨芐西林鈉舒巴坦2例;林可霉類13例,均為克林霉素類;硝唑類8例,均為與其它藥物聯(lián)合用藥用,其中甲硝唑4例,甲硝唑磷酸二鈉3例,奧硝唑1例。

2.3 聯(lián)合用藥 同時(shí)聯(lián)合使用兩種抗菌藥13例,其中頭孢硫瞇加鹽酸左氧氟沙星2例,頭孢硫瞇加乳酸左氧氟沙星1例,頭孢硫瞇加甲硝唑3例,頭孢他啶加鹽酸左氧氟沙星1例,頭孢他啶加奧硝唑1例,頭孢米諾加帕珠沙星1例,頭孢米諾加甲硝唑1例,頭孢呋辛加甲硝唑磷酸二鈉2例,頭孢噻肟加甲硝唑磷酸二鈉1例;先后使用兩種抗菌藥物5例,其中,先使用美洛西林后改用頭孢西丁2例,先使用頭孢拉定后改用克林霉素1例,先使用阿莫西林后改用頭孢他啶1例,先使用頭孢硫瞇后改用頭孢哌酮舒巴坦1例。

2.4 用藥時(shí)間 術(shù)前0.5～1h用藥有28例,術(shù)前開始用藥最長為5天(例：女,21歲,右側(cè)乳腺纖維瘤),平均2.3天;術(shù)后用藥≤24h有28例,術(shù)后用藥最長為12天(例：男,56歲,左側(cè)股骨閉合性骨折),平均6.2天;整個(gè)住院期間,最短用藥為2天,最長用藥為16天,平均用藥時(shí)間為8.1天。

2.5 口服藥 出院后帶口服抗菌藥物23例,其中頭孢克洛分散片10例,頭孢氨芐膠囊7例,阿奇霉素片4例,洛美沙星片2例。

3 討論

3.1 Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物的使用 Ⅰ類切口為人體無菌部位,局部無炎性反應(yīng)、無損傷,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官,通常不需預(yù)防用抗菌藥物[2]。據(jù)周燕文[3]對3 367例清潔的傷口的調(diào)查,99.1%的病例術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素,但經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理發(fā)現(xiàn)用藥組(2.22%)與不用藥組(3.45%)術(shù)后傷口感染率差異無顯著性?？咕幬飪H在手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)創(chuàng)面大時(shí)才考慮使用。當(dāng)然,也不排除存在高齡、糖尿病、免疫力低下[4]以及有植入性器械等基本情況下,或其它原因造成的感染而使用抗菌藥物,如2009年8～12月,廣東省汕頭市潮陽區(qū)某醫(yī)院發(fā)生了多名產(chǎn)婦接受剖腹產(chǎn)手術(shù)后被細(xì)菌感染的事件,就是考慮由于手術(shù)器械消毒不徹底等原因造成的。

3.2 預(yù)防性使用抗菌藥物的選擇及使用時(shí)間 Ⅰ類切口手術(shù)感染的病原菌以革蘭陽性球菌為主[5],故根據(jù)抗菌藥物分級用藥原則,清潔手術(shù)的預(yù)防用藥應(yīng)首選一線抗菌藥物為主,即第一代頭孢菌素或青霉素類為主。如β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者,可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染,可選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染。衛(wèi)生部的通知提出,Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定,單次使用劑量為1～2g。頭孢唑啉半衰期為1.8h。20min靜脈注射頭孢唑啉0.5g,峰濃度可達(dá)到100μ g/ml以上,有效血藥濃度維持 6～8h。頭孢拉定半減期為1.5h。靜脈注射頭孢拉定1g,5min血藥濃度為86μ g/ml,15min 為 50μ g/ml,30min 為 26μ g/ml,60min 為 12μ g/ml,4h血藥濃度僅為1μ g/ml。從以上數(shù)據(jù)可以看出,術(shù)前半小時(shí)給藥,可使血藥濃度處于預(yù)防效果最好的峰值狀態(tài)。頭孢拉定與血漿蛋白結(jié)合率低,能使血藥濃度快速達(dá)到峰值。但消除速度也較快,過早給藥會造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而達(dá)不到預(yù)防感染的目的,故注意避免在術(shù)前過早用藥。因此,最佳給藥時(shí)機(jī)是術(shù)前0.5～1h或在麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)靜脈給藥,若手術(shù)時(shí)間長(＞3h)或手術(shù)時(shí)間超過該藥的二倍半衰期時(shí)以及術(shù)中失血多時(shí),應(yīng)于術(shù)中追加用藥1次。預(yù)防用藥時(shí)機(jī)的選擇有效預(yù)防用藥的關(guān)鍵時(shí)期是致病菌侵入傷口后4h內(nèi)[6]。在整個(gè)手術(shù)期間,血液和組織中的抗菌藥物必須保持有效的殺菌濃度。術(shù)后給藥,甚至是長時(shí)間給藥,由于錯(cuò)過了細(xì)菌發(fā)生污染或定植的時(shí)間,同樣難以達(dá)到預(yù)期效果[7]。我院資料顯示,術(shù)前0.5～1h用藥僅占10.14%(28例),其它術(shù)前給藥時(shí)間均較長占89.86%(248例),這對預(yù)防手術(shù)切口感染意義不大,明顯是用藥時(shí)機(jī)把握不好。同樣,術(shù)后用藥≤24h用藥僅占10.14%(28例),其它術(shù)后給藥時(shí)間均較長占89.86%(248例),術(shù)后用藥最長為12天,整個(gè)住院期間,最長用藥為 16天,有部分患者出院還給帶口服藥,這是完全不必要的,并且,作為Ⅰ類清潔手術(shù),術(shù)后多日給藥并不能進(jìn)一步降低手術(shù)感染率[8],我院資料276例出院時(shí)均未發(fā)生術(shù)后切口感染就是最好的證據(jù)。同時(shí),我院資料顯示,存在有26例使用喹諾酮類抗菌藥物作為預(yù)防用藥,有8例使用帶酶抑制劑的復(fù)方制劑(頭孢哌酮舒巴坦),有13例聯(lián)合用藥,有5例先用相對低檔后改用相對高檔抗菌藥物,有23例出院帶口服抗菌藥物,共75例占總數(shù)的27.17%,在病程記錄上分析的理由基本上是“為加強(qiáng)抗菌治療預(yù)防感染發(fā)生”。這樣的分析是不合理的,用藥是不必要的,甚至可以說是濫用抗菌藥行為。

3.3 不合理預(yù)防使用抗菌藥物的不良后果 ①長時(shí)間或過度用藥會破壞人體內(nèi)原有定植菌的平衡狀態(tài),大量殺滅敏感菌而使耐藥菌過度繁殖,產(chǎn)生耐藥菌珠,這種被選擇出來的病原菌造成的感染一旦出現(xiàn),常常更加難以控制,陷入“濫用抗生素→產(chǎn)生耐藥菌株→更換新藥”的惡性循環(huán),導(dǎo)致嚴(yán)重后果[9];②長時(shí)間或大量用藥將可能引起二重感染或增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生的概率;③增加患者的醫(yī)療費(fèi)用,加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)也造成醫(yī)療資源的浪費(fèi),產(chǎn)生負(fù)面社會影響。

3.4 不合理預(yù)防使用抗菌藥物的原因分析：①一些醫(yī)師不了解抗菌藥物的使用原則,認(rèn)為青霉素類或第一代頭孢菌素類藥物已經(jīng)過時(shí),只使用第二、三代頭孢菌素類藥物,或更高檔的抗菌藥物,這是一種片面的觀點(diǎn),甚至是一種無知的行為;②近年來,醫(yī)患關(guān)系較前緊張,醫(yī)療糾紛數(shù)量不斷增大,醫(yī)師為了防范避免醫(yī)療糾紛,在指征不明顯的情況下使用抗菌藥物,即寧愿違規(guī),也要“確保醫(yī)療安全”;③個(gè)別醫(yī)師為獲得經(jīng)濟(jì)利益而不惜違規(guī)使用抗菌藥物。

3.5 規(guī)范預(yù)防使用抗菌藥物的對策 ①在全院范圍內(nèi)舉行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)講座并對醫(yī)師書面考試,嚴(yán)格把握使用的適應(yīng)證,控制不合理用藥,杜絕濫用;②改變依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的觀念,強(qiáng)調(diào)手術(shù)器械及相關(guān)物品消毒徹底,手術(shù)室潔凈,規(guī)范手術(shù)操作,盡量縮短手術(shù)時(shí)間,在整個(gè)手術(shù)過程中防止微生物接觸手術(shù)創(chuàng)口,術(shù)后規(guī)范創(chuàng)口換藥;③制定相應(yīng)的處罰條例,加強(qiáng)監(jiān)督,嚴(yán)格執(zhí)行,違規(guī)必究;④在今后的臨床工作和感控管理工作中,不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn),進(jìn)一步探討如何規(guī)范預(yù)防性使用抗菌藥物。

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