(廣西全州縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科,廣西 全州 541500 E-mail：tjx8886@163.com)

高血壓腦出血病情嚴重、進展快,病死率及致殘率較高,主要原因是急性顱內(nèi)血腫的占位效應及出血本身對腦組織損傷而導致的一系列病理生理變化。而救治患者的有效措施是早期及時清除血腫,防止繼續(xù)擴大及消除血腫對周圍組織的壓迫和預防腦疝。我院2005年2月～2009年12月采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血56例,取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組56例中,男 34例,女22例,年齡 38～75歲,平均55.7歲,均符合全國第四屆腦血管病會議修訂的腦出血診斷標準[1],并經(jīng)頭顱CT確診。GCS評分 13～15分6例,9～12分27例,6～8分20例,3～5分3例。基底節(jié)出血31例,腦葉出血 14例,丘腦出血7例,出血破入腦室 4例。發(fā)病前有明確高血壓史47例,病程2～35年,余9例入院時血壓均高于24/15kPa。發(fā)病至手術(shù)時間5h～6天,其中＜24h 28例,24～72h 21例,＞72h 7例。按多田氏公式計算出血量,其中30～50ml 45例,50ml以上11例。出血量最多者達90ml。

1.2 治療方法 以術(shù)前頭顱CT顯示血腫面積最大層面中心為選點,根據(jù)血腫中心的深度選擇適當長度的YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(山東大正醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)),注意避開皮層重要大血管及功能區(qū),選擇距血腫中心最近的頭皮處為穿刺點,穿刺點消毒及局麻后,用槍式電鉆接穿刺針鉆穿顱骨和硬腦膜,以鈍頭塑料針芯換下金屬針芯,向血腫中心緩慢推進,拔出塑料針芯,針尾擰緊蓋帽,側(cè)孔接管后用5ml注射器緩慢吸引,可有陳舊性血液流出。抽吸力量不宜過大,首次抽吸量不宜超過血腫量的2/3。然后松開針尾蓋帽,接入針形血腫粉碎器沖洗,沖洗液基本清亮后,取生理鹽水3～5ml溶解2～5萬u尿激酶,向血腫腔注入,夾閉側(cè)管、蓋帽4h后開放引流(夾閉后出現(xiàn)顱內(nèi)高壓加重者應立即開放引流),術(shù)后每日重復沖洗并開放引流2～3次,持續(xù)3～6天,定期復查頭顱CT,觀察血腫清除及組織受壓情況,如顯示血腫清除80%以上時即可拔針。破入腦室者一并做側(cè)腦室引流術(shù)。術(shù)后常規(guī)應用抗生素預防感染,調(diào)整血壓,以及給予神經(jīng)營養(yǎng)藥,并預防水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。

1.3 療效判定 術(shù)后半年存活者按ADL(日常生活能力)分級法進行療效評價。Ⅰ級：完全恢復日常生活能力;Ⅱ級：可獨立生活并部分恢復社會生活;Ⅲ級：扶拐可走,日常生活需人幫助;Ⅳ級：臥床不起但保留意識;Ⅴ級：植物生存。

2 結(jié)果

本組 56例中,死亡 7例,病死率為12.50%,其中 2例死于多器官功能衰竭,2例死于并發(fā)上消化道嚴重出血,2例死于再出血后形成腦疝,1例死于術(shù)后大面積腦梗塞。復查CT示初次血腫清除率為30%～60%,術(shù)后6天血腫清除率均在80%以上。49例存活者隨訪 6個月以上,其中 ADLⅠ級 12例(24.49%),Ⅱ級17例(34.69%),Ⅲ級 10例(20.41%),Ⅳ級7例(14.28%),Ⅴ級3例(6.12%)。

3 討論

高血壓腦出血手術(shù)時機分為超早期(＜6h)、早期(6～72h)和延期手術(shù)(＞72h),湯家才等[2]報道超早期和早期手術(shù)病死率分別為18.2%、16.7%,而延期手術(shù)可高達57.1%,提示手術(shù)時間窗對效果有重要影響。高血壓腦出血的基本病理過程是血腫自身不斷增大可引起腦疝和對周圍腦組織形成壓迫、切割導致局部小血管梗阻、痙攣,以及血腫分解產(chǎn)物(如凝血酶、血紅蛋白、白細胞和多種細胞因子等)對周圍腦組織產(chǎn)生損害繼而引起變性、水腫、出血和壞死。顱內(nèi)血腫多在腦血管破裂出血后6h內(nèi)形成,一般不再增大,在7～8h后血腫周圍腦組織開始水腫,并隨著病灶及周圍組織細胞毒性物質(zhì)大量產(chǎn)生而逐漸加重,越早清除血腫,血腫擴大和繼發(fā)性損害就越小,更有助于神經(jīng)功能的恢復。理論上講超早期手術(shù)能最大程度地降低損害,但過早微創(chuàng)手術(shù)可能因破裂血管閉塞不全而易誘發(fā)和引起再出血,尤其是在部分無開顱條件或條件較差的基層醫(yī)院更應慎重,因此在病人病情允許的前提下,主張手術(shù)的最佳時機是發(fā)病后6～24h,此時血管周圍腦組織受損和繼發(fā)性水腫雖已發(fā)生但尚未嚴重。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是利用粉碎穿刺針和生化酶技術(shù)對顱內(nèi)血腫進行吸引、沖洗、液化及引流,達到有效清除血腫的目的。并非所有顱內(nèi)出血患者均可行該術(shù)式,術(shù)前應仔細檢查和評估,對于微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血的適應證目前尚未有統(tǒng)一標準。多數(shù)學者認為按臨床病情分級分為輕、中度伴有神經(jīng)功能缺損的患者,可行微創(chuàng)手術(shù),而重度患者則是該手術(shù)的禁忌證。對于出血量30ml以下,癥狀較輕者原則上應采取保守療法;出血量30ml以上,癥狀較重者應手術(shù)治療;當出血量＞70ml時,原則上應行開顱手術(shù),筆者認為只要出血量在90ml以下,病情允許時可先行穿刺,再根據(jù)術(shù)中或術(shù)后患者情況決定是否開顱。通過參考文獻[3]及總結(jié)近幾年我們手術(shù)經(jīng)驗,認為以下情況可作為手術(shù)適應證：①基底節(jié)區(qū)出血30ml以上,尤其是中線移位1.0以上者,血腫破入腦室繼發(fā)腦積水梗塞時即使無中線結(jié)構(gòu)移位亦應手術(shù);②皮質(zhì)下血腫量50ml以上或累及重要功能區(qū),并不斷惡化者;③小腦出血10ml以上或保守治療過程出現(xiàn)意識障礙者應果斷手術(shù)。將以下情況列為禁忌證：①凝血功能障礙且有嚴重出血傾向者;②腦干功能嚴重障礙或晚期腦疝者;③其他原因如腦腫瘤卒中、顱內(nèi)動靜脈畸形或顱內(nèi)動脈瘤引起的出血。

再出血是影響微創(chuàng)血腫清除術(shù)的最嚴重并發(fā)癥之一,李德龍等[4]報道穿刺術(shù)后再出血發(fā)生率為10.42%(27/259)。本組7例死亡病例中有4例與出血有關(guān),其中2例并發(fā)上消化道嚴重出血,2例死于再出血形成的腦疝。再出血的因素很多,手術(shù)操作因素有：①術(shù)中抽吸負壓過大或抽吸量過多,導致血腫排空過快、顱內(nèi)壓變化突然,原出血部位因失去血腫塊壓力效應而引起再出血;②穿刺定位不準或方向偏差,導致穿刺針損傷微血管或血腫邊緣未出血動脈而引發(fā)再出血。另外患者血壓波動過大也可導致原已止血部位發(fā)生再出血。對再出血應做到早發(fā)現(xiàn)早處理,根據(jù)不同原因采取相應的治療措施,應以預防為主。盡量做到術(shù)中操作柔和,抽吸時避免太用力,引流時注意壓力平衡,并隨時監(jiān)測患者血壓,避免波動過大。積極采取有效措施能有效減少再出血量,防止病情惡化。

總之,微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除手術(shù)治療高血壓腦出血的主要目的是消除或緩解顱內(nèi)高壓,術(shù)前充分準備,術(shù)中精確定位,血腫處理過程中注意操作,術(shù)后液化引流,并積極預防和處理并發(fā)癥,盡可能減少再出血和防止病情惡化,最大程度提高患者存活率和改善預后。

[1]中華神經(jīng)科學會.腦血管疾病分類機診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6)：376-379.

[2]湯家才,王武斌,朱國慶,等.微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的手術(shù)時機與手術(shù)方式的選擇[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2009,22(1)：38-45.

[3]李斌,譚衛(wèi),黃斌,等.微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血32例臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學,2008,3(6)：642-643.

[4]李德龍,李任重,劉偉,等.高血壓腦出血微創(chuàng)穿刺術(shù)后再出血治療體會[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13(8)：495-496.