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(廣東省陽江市人民醫(yī)院胸外科,廣東 陽江 529500 E-mail：c2h4s3@21cn.com)

電視胸腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、視野清晰等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于胸外科疾病的診斷及治療中,總結(jié)近年來胸腔鏡下采用超聲刀對(duì)前縱隔腫瘤行切除術(shù),效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院胸外科2009年2月～2010年10月收治的前縱隔腫瘤患者35例,其中男21例,女14例;年齡 18～65歲,其中胸腺瘤共24例(良性23例,惡性1例),畸胎瘤 8例,心包囊腫2例,精原細(xì)胞瘤 1例;位于縱隔右側(cè)病變19例,左側(cè)病變16例,瘤體體積為2cm×2cm×1cm～10cm×8cm×6cm大小不等,胸腺瘤患者中合并重癥肌無力患者2例,術(shù)前通過口服抗膽堿酯酶藥物(溴吡斯的明)治療,術(shù)前肌無力癥狀控制滿意。該組患者均完成術(shù)前所有常規(guī)檢查,尤其強(qiáng)調(diào)胸部增強(qiáng)CT以明確腫瘤的位置、大小、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍組織以及與血管的毗鄰關(guān)系,所有患者均無明顯的手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前需要詳細(xì)閱讀患者胸片和CT,根據(jù)腫瘤所在位置而選擇經(jīng)右胸部或者左胸部手術(shù)入路,選擇雙腔氣管插管進(jìn)行全身麻醉,健側(cè)單肺通氣?；颊咄ǔ２捎冒雮?cè)臥位讓患側(cè)抬高 30°或 45°,并根據(jù)手術(shù)需要可調(diào)節(jié)手術(shù)床的傾斜度,以取得最佳的操作體位。選擇第6、7肋間腋中線處置入胸腔鏡并進(jìn)行初步探查,明確腫物的位置及與周圍組織器官的毗鄰關(guān)系后根據(jù)不同的情況來決定另外兩個(gè)操作孔位置,一般在第3肋間鎖骨中線,第5肋間鎖骨中線或腋前線分別行2cm切口作為操作孔。對(duì)于實(shí)性腫瘤,以超聲刀鉗夾切開縱隔胸膜,以抓鉗牽引病灶,超聲刀沿著腫瘤包膜燒割,為了保持包膜的完整性,可適當(dāng)距腫瘤包膜一定距離,操作時(shí)要注意每次燒割完全徹底,不要誤傷血管,可以結(jié)合吸引器、“紗布球”輔助。對(duì)于囊性病變[1],切開縱隔胸膜后,若張力較高暴露不佳時(shí)可先穿刺吸取部分囊液,處理方法同前。處理胸腺腫瘤和進(jìn)行胸腺切除時(shí),首先分離出胸腺一側(cè)下極,此時(shí)應(yīng)盡量緊貼心包表面可以避免誤傷及減少出血。將該側(cè)向外牽拉,再分離胸腺對(duì)側(cè)下極和雙上極,處理上極時(shí)要注意暴露左右無名靜脈。術(shù)中手術(shù)者可以利用超聲刀、吸引器等進(jìn)行鈍、銳性分離相結(jié)合,嚴(yán)格止血,把胸腺瘤、胸腺和周邊的脂肪組織整塊切除。如果腫瘤直徑過大,未能暴露基底及對(duì)側(cè),或術(shù)中發(fā)現(xiàn)侵犯心包、胸膜與血管關(guān)系密切時(shí),需輔以小切口完成手術(shù)。

2 結(jié)果

本組35例患者手術(shù)過程順利,33例均經(jīng)胸腔鏡完成腫物切除,1例因瘤體過大,另1例因?qū)χ車M織有侵犯需輔以小切口完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間30～120min,平均出血量為50ml。術(shù)后胸管引流時(shí)間平均為2.5天,引流量在200～500ml,住院時(shí)間4～8天,平均5.5天,術(shù)后恢復(fù)好,無手術(shù)死亡病例,隨訪 6～24個(gè)月,無復(fù)發(fā)病例,2例術(shù)前合并重癥肌無力的胸腺瘤患者術(shù)后通過短期內(nèi)漸減量的辦法繼續(xù)服用溴吡斯的明4個(gè)月和6個(gè)月。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)有外侵的胸腺瘤患者(病理分型B型)術(shù)后1個(gè)月接受局部放療,隨訪18個(gè)月無復(fù)發(fā)。

3 討論

電視胸腔鏡手術(shù)克服了傳統(tǒng)開胸手術(shù)切除所帶來的創(chuàng)傷大、術(shù)后切口疼痛嚴(yán)重,易造成呼吸、循環(huán)系統(tǒng)生理功能紊亂,易出現(xiàn)痰液堵塞肺炎、肺不張及心律失常等并發(fā)癥,同時(shí)由于手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快、住院周期短、部位隱蔽美觀,一定程度上代替了傳統(tǒng)的開胸手術(shù)。通過本組35例手術(shù),我們體會(huì)到胸腔鏡手術(shù)視野清晰,操作方便,但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。我們選擇胸腔鏡治療的標(biāo)準(zhǔn)有：①通過CT或MRI檢查腫瘤有比較完整的包膜與縱隔器官及大血管分解清楚,術(shù)前考慮為縱隔良性腫瘤、囊腫的病例。影像學(xué)上提示縱隔腫瘤體積相對(duì)較小且直徑不超過6cm。②單純胸腺瘤不具外侵性質(zhì)、伴有重癥肌無力但經(jīng)內(nèi)科治療控制穩(wěn)定患者。對(duì)于腫瘤體積較大且與胸腔臟器、血管有廣泛粘連固定的,CT或MRI明顯提示存在外侵征象的病例,我們不建議行胸腔鏡手術(shù)治療。由于前縱隔解剖的復(fù)雜性及腫瘤與血管的關(guān)系直接影響手術(shù)的成敗,因此術(shù)前所有病例均應(yīng)行CT增強(qiáng)掃描以明確腫瘤的位置、血運(yùn)、與周圍血管及心包等重要臟器的關(guān)系,以便選擇手術(shù)方案。

在胸腔鏡的基礎(chǔ)上,超聲刀較電刀有更明顯的優(yōu)勢(shì)。超聲刀是利用超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭以超聲頻率55.5kHz進(jìn)行機(jī)械振蕩,使所接觸的組織細(xì)胞內(nèi)水汽化,蛋白氫腱斷裂,細(xì)胞崩解重新融合,組織被凝固后切開,因此超聲刀以高頻率能凝固切開實(shí)質(zhì)性的組織和結(jié)締組織[2]。高頻電刀(高頻手術(shù)器)是一種取代機(jī)械手術(shù)刀進(jìn)行組織切割的電外科器械。它通過有效電極尖端產(chǎn)生的高頻高壓電流與肌體接觸時(shí)對(duì)組織進(jìn)行加熱,實(shí)現(xiàn)對(duì)肌體組織的分離和凝固,從而起到切割和止血的目的。通過對(duì)比可以看出超聲刀和電刀使組織和血管碳化結(jié)痂式止血原理完全不同,超聲刀對(duì)較粗血管和組織張力而引起出血遠(yuǎn)小于電刀,其能量傳播不超過0.5mm,因而具有精確的切割作用,可安全地在重要的臟器和大血管旁邊進(jìn)行。此外,高頻超聲波造成局部溫度升高,促使破裂的毛細(xì)血管凝結(jié)止血。因此術(shù)中失血少,安全可靠[3],超聲刀在使用過程中僅產(chǎn)生少量炭化水霧,無煙、無焦痂,視野清晰,無電流通過受術(shù)者,凝血效果好,可安全凝固3mm以下動(dòng)靜脈,明顯減少出血、滲血,縮短了手術(shù)時(shí)間,減少了并發(fā)癥的發(fā)生,手術(shù)效果良好,值得推廣。

[1]陳鋒夏,鐘曉捷,湯鵬,等.電視胸腔鏡輔助小切口切除縱隔腫瘤及囊腫[J].中國內(nèi)鏡雜志,2002,8(2)：70-72.

[2]何健行.超聲刀在胸外科的臨床應(yīng)用研究[C]//廣東省胸外科學(xué)會(huì)年會(huì)論文集.廣州：廣東省胸外科學(xué)會(huì),36.

[3]王天佑,蔡執(zhí)敏,吳兆榮.應(yīng)用超聲刀行局限性肺切除的初步體會(huì)[J].中華外科雜志,1994,32(4)：243.