(廣西欽州市第二人民醫(yī)院,廣西 欽州 535000 E-mail：cxl2874219@163.com)

隨著神經(jīng)介入放射技術(shù)的迅速發(fā)展,數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)臨床應(yīng)用越來越廣泛,DSA目前已成為腦血管病診斷的“金標準”[1]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)：全腦血管造影術(shù)后,為避免穿刺部位出血,常需用彈力繃帶加壓包扎止血 6～8h,術(shù)側(cè)肢體制動8h并臥床24h方可下床活動,由于排尿體位的改變,部分患者不習(xí)慣床上平臥位排尿,過分緊張、焦慮等諸多因素致排尿困難,甚至尿潴留,若不及時處理,可出現(xiàn)不良后果,甚至加重病情。我院神經(jīng)內(nèi)科自2007年大規(guī)模開展此項技術(shù),術(shù)后按傳統(tǒng)方法進行護理,尿潴留時有發(fā)生。為此,本研究針對DSA術(shù)后尿潴留的相關(guān)因素進行探討,提出了相應(yīng)的護理干預(yù)對策,效果顯著,報告如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2007年9月～2008年9月住院行DSA檢查患者 90例為對照組,其中男 62例,女 28例,年齡42～78歲,平均60.58歲,自2009年 1月開始,我們加強了 DSA患者術(shù)前床上排尿訓(xùn)練指導(dǎo)及心理護理等相應(yīng)的護理干預(yù)措施,并把2009年 1～12月90例為干預(yù)組,其中男58例,女32例,年齡38～76歲,平均58.52歲。兩組患者的臨床資料差異無顯著性。

1.2 方法 通過對干預(yù)組采取護理干預(yù)措施,然后觀察患者術(shù)后自行排尿情況、尿潴留發(fā)生率、導(dǎo)尿率及有無局部并發(fā)癥情況,并與對照組進行比較,進行統(tǒng)計學(xué)處理。

1.2.1 護理干預(yù)措施

1.2.1.1 心理護理 術(shù)前心理護理是穩(wěn)定患者情緒的一個重要方法,因此護士應(yīng)了解患者的心理狀態(tài),針對不同的心理狀態(tài),及時與患者溝通,關(guān)心、安慰和鼓勵患者,向患者詳細講解手術(shù)目的、方法、注意事項,術(shù)后需采取的臥位及臥床時間,使患者有充分的思想準備。對患者提出的問題做耐心細致的解答,以減輕思想顧慮,消除焦慮、緊張、恐懼心理。

1.2.1.2 術(shù)前床上排尿訓(xùn)練 術(shù)前1天開始訓(xùn)練患者床上平臥位排尿,每天3～4次,直至患者自行排尿為止。對一些不配合的患者,護士應(yīng)耐心講解,說明臥床排尿?qū)πg(shù)后康復(fù)的重要意義,同時監(jiān)督指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿,必要時請有經(jīng)驗的術(shù)后患者現(xiàn)身說法,促進患者積極主動配合。

1.2.1.3 術(shù)后加強宣教,掌握首次排尿時間 DSA術(shù)后囑患者取平臥位、右下肢制動8h,臥床24h方可下床。期間應(yīng)嚴密觀察患者面色、生命體征的變化,傷口有無滲血、血腫及不適。囑患者多飲水,量約800～1 000ml,以促進造影劑排泄。飲食上避免進食奶粉、豆?jié){等甜食,多食富含纖維素類蔬菜及易消化食物,避免腹脹,預(yù)防尿潴留。督促患者盡早排尿,術(shù)后第一次排尿不應(yīng)等患者主訴尿意時才放入便器,應(yīng)在術(shù)后1～2h即將便器放入備用,刺激患者盡早調(diào)動排尿意識,以減少尿潴留。術(shù)后首次排尿時間以3～4h為佳,當術(shù)后＞6h出現(xiàn)排尿困難或尿潴留時,在醫(yī)護人員用手按壓穿刺部位情況下,女患者從健側(cè)將便器放于臀下,讓其自行排尿,男患者可支起健側(cè)下肢側(cè)臥位用尿壺接尿。囑患者全身放松,切勿用力過大、過猛。術(shù)后4h患者未排尿但叩診膀胱充盈時,可熱敷下腹部,使腹部肌肉放松促進排尿,同時按摩下腹部,將手置于患者下腹部膀胱膨隆處,分別向左向右輕輕按摩10～20次,再用手掌自患者膀胱底部向下輕輕推移按壓[2],或為患者提供獨處的環(huán)境、讓患者聽流水聲、開塞露注入肛門,刺激腸壁收縮,間接引起排尿。

1.3 觀察指標

1.3.1 自行排尿 術(shù)后4h能自行排尿且尿量＞200ml/次。

1.3.2 尿潴留及導(dǎo)尿 術(shù)后4h膀胱區(qū)脹滿、有尿意經(jīng)誘導(dǎo)排尿30min仍不能自動排出即為尿潴留;尿潴留患者經(jīng)腹部按摩、讓患者聽流水聲、開塞露注入肛門、為患者提供獨處的環(huán)境等護理干預(yù)措施,60min后仍不能自行排尿者則采取導(dǎo)尿。

1.3.3 局部并發(fā)癥 術(shù)后8h撤除局部紗布、繃帶,穿刺點周圍皮膚發(fā)青但無硬結(jié)為淤斑;局部可觸及硬結(jié)為血腫。

2 結(jié)果

干預(yù)組發(fā)生尿潴留5例,占 5.56%,導(dǎo)尿 2例,導(dǎo)尿率為2.22%。對照組發(fā)生尿潴留 21例,占 23.33%,導(dǎo)尿 14例,導(dǎo)尿率為15.56%,兩組尿潴留發(fā)生率及導(dǎo)尿率比較差異有顯著性(P均＜0.05)。兩組術(shù)后局部并發(fā)癥比較：局部淤斑：干預(yù)組4例,對照組5例;局部血腫：干預(yù)組 1例,對照組 1例,兩組差異無顯著性(P＞0.05)。

3 討論

正常人的膀胱容量為350～450ml,當存尿達到這一容量時,則有脹滿不適感,感覺經(jīng)副交感神經(jīng)上傳經(jīng)骶髓排尿中心、脊髓、腦干、下丘腦至大腦皮層。大腦皮層額葉中心控制排尿的反射,如決定排尿則骶部排尿中心通過3組傳出神經(jīng)纖維傳導(dǎo)神經(jīng)沖動,使骨盤肌舒張,逼尿肌收縮使膀胱內(nèi)壓力增高,內(nèi)外括約肌松弛而排尿。排尿這一生理活動是膀胱與神經(jīng)相互作用的結(jié)果,是一種較為復(fù)雜的生理過程,反射弧中的任何障礙都將引起排尿困難或尿潴留[3,4]。大腦皮層是控制排尿的最高級中樞,在不適宜排尿的情況下,即使有尿意大腦皮層也將控制排尿[4]。DSA時所采用的是局部浸潤麻醉,而局麻是通過局部穿刺處注入局麻藥使組織內(nèi)的神經(jīng)末梢阻滯達到無痛的目的,所以不會影響排尿反射中樞。全腦血管造影術(shù)后患者因長時間處于患肢制動平臥位,不習(xí)慣床上排尿、排尿姿勢的改變和焦慮情緒是造成術(shù)后排尿困難、尿潴留的主要原因。而焦慮可引起肌肉緊張,妨礙排尿過程[5]。在開展全腦血管造影初期,由于缺乏護理經(jīng)驗,術(shù)前宣教簡單,只做常規(guī)準備：如備皮、禁食、禁飲 6h、藥物過敏實驗等,術(shù)后按傳統(tǒng)護理方法護理：局部穿刺點用彈力繃帶加壓包扎8h,術(shù)側(cè)肢體制動8h臥床休息24h,以預(yù)防穿刺部位出血。而對于因術(shù)后嚴格平臥位和術(shù)側(cè)肢體長期間處于強迫體位以及患者心理因素所致的排尿困難未予重視,所以尿潴留時有發(fā)生,而當發(fā)生尿潴留后,所采用的只是被動的補救措施,增加了導(dǎo)尿概率,易引起泌尿系感染,加重患者痛苦。本組研究表明,術(shù)前心理護理及排尿訓(xùn)練是很有必要的,尿潴留發(fā)生率及導(dǎo)尿率與對照組相比差異有顯著性(P ＜0.05)。

正常凝血生理過程是在組織損傷后1～3min出血便自然停止。一般無凝血功能障礙的患者在血管損傷后30～60min內(nèi)形成緊密牢固的血凝塊,封閉傷口阻止繼續(xù)出血[6]。因此,未經(jīng)肝素化的股動脈穿刺術(shù)后予以恒定壓力有效壓迫3h,足以達到止血目的[7]。DSA過程中為防止血栓栓塞并發(fā)癥,常規(guī)動脈鞘管插入后給予肝素2 500u左右預(yù)防。肝素的抗凝作用持續(xù)時間為2～6h[8],故術(shù)后6h患者的凝血功能系統(tǒng)已恢復(fù)正常,加之股動脈穿刺處加壓包扎,無論是平臥位、側(cè)臥位,只要給穿刺點恒定壓力,改變臥位不會直接引起局部出血或血腫。所以,當術(shù)后＞6h發(fā)生尿潴留時,可在醫(yī)護人員用手按壓穿刺部位情況下,患者可變換體位排尿。兩組術(shù)后局部并發(fā)癥發(fā)生率相比較差異無顯著性(P＞0.05)。

術(shù)后掌握首次排尿時間是減少尿潴留的關(guān)鍵。當膀胱儲尿達250～450ml時即感尿意,而引起反射性排尿。首次排尿時間以3～4h為佳,超過5h,患者膀胱過度充盈,膀胱內(nèi)壓力與膀胱逼尿肌及括約肌失調(diào)致不能自動排尿致尿潴留。因此術(shù)后第一次排尿不應(yīng)等患者主訴尿意時才放入便器,應(yīng)囑患者盡早調(diào)動排尿意識,以減少尿潴留。

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