阮 林，何 穎，陳惠芳，鄒澤紅，陶愛林

(廣州醫(yī)學(xué)院過敏反應(yīng)與臨床免疫重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室;第二附屬醫(yī)院過敏反應(yīng)科，廣東廣州 510260)

循證過敏反應(yīng)學(xué)在研究生教育中的應(yīng)用研究

阮 林，何 穎，陳惠芳，鄒澤紅，陶愛林

(廣州醫(yī)學(xué)院過敏反應(yīng)與臨床免疫重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室;第二附屬醫(yī)院過敏反應(yīng)科，廣東廣州 510260)

循證過敏反應(yīng)學(xué)是一門將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于過敏反應(yīng)學(xué)的新興交叉學(xué)科。從循證醫(yī)學(xué)的概念與特點(diǎn)著手，從研究生的科研工作、臨床決策以及實(shí)施效果與問題等方面，闡述將循證過敏反應(yīng)學(xué)應(yīng)用于研究生培養(yǎng)過程中增強(qiáng)了學(xué)生的過敏反應(yīng)學(xué)理論知識(shí)和技術(shù)應(yīng)用能力，使他們了解過敏反應(yīng)學(xué)科的最新研究進(jìn)展，提高了學(xué)生的創(chuàng)新能力、觀察思維能力以及臨床實(shí)踐能力。

循證醫(yī)學(xué);過敏反應(yīng)學(xué);研究生教育

早在20世紀(jì)初，奧地利兒科醫(yī)師Clemens von Pirquet發(fā)現(xiàn)患者接受牛痘疫苗注射后，再次注射這種血清時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)烈的反應(yīng)，嚴(yán)重者會(huì)引起死亡。這種現(xiàn)象表明，過敏反應(yīng)，又稱變態(tài)反應(yīng)，不僅不能像免疫接種一樣對(duì)機(jī)體提供保護(hù)，還會(huì)導(dǎo)致對(duì)機(jī)體造成損傷的病理生理反應(yīng)，這是過敏反應(yīng)學(xué)發(fā)展的第一個(gè)里程碑，von Pirquet也因此被視作變態(tài)反應(yīng)學(xué)鼻祖。他于1906年首次在Allergie一書中提出過敏反應(yīng) (Allergy)一詞，因此，1906年也被視為變態(tài)反應(yīng)學(xué)發(fā)展的元年，人們現(xiàn)將這門學(xué)科稱作過敏反應(yīng)學(xué)(Allergology)。

直至2010年，過敏反應(yīng)學(xué)已度過了100余年的發(fā)展歷程，在諸多過敏反應(yīng)學(xué)研究者的共同努力下，其已成為國(guó)際醫(yī)學(xué)界中倍受關(guān)注且發(fā)展活躍的一個(gè)重要醫(yī)學(xué)分支[1]。廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院過敏反應(yīng)科建于1979年，至今已有三十余年的歷史，是目前華南地區(qū)眾多綜合性大型醫(yī)院中，唯一的一個(gè)獨(dú)立設(shè)科，獲得廣州市市教委重點(diǎn)扶持的實(shí)驗(yàn)室，專門從事各種過敏性疾病病因的基礎(chǔ)研究和臨床過敏原檢測(cè)、免疫治療的研究。自20世紀(jì)90年代以來進(jìn)入循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based medicine，EBM)時(shí)代后，過敏反應(yīng)學(xué)也取得了長(zhǎng)足的發(fā)展[2]。循證過敏反應(yīng)學(xué)(Evidence-based allergy)的科學(xué)內(nèi)涵，在臨床實(shí)踐中已得到廣泛應(yīng)用，也為過敏反應(yīng)科臨床研究生的培養(yǎng)教育提供了新的模式。

1 循證醫(yī)學(xué)在過敏反應(yīng)科研究生教育中的重要性

過敏反應(yīng)疾病不僅是一種常見病，而且是一種多發(fā)病。世界過敏反應(yīng)組織(WAO)的調(diào)查數(shù)據(jù)表明:在世界30個(gè)國(guó)家共12億人中進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示，2.5億人(占22%)罹患IgE介導(dǎo)的過敏性疾病。因此過敏反應(yīng)學(xué)越來越為臨床工作者所重視，與呼吸科、耳鼻喉科、兒科、皮膚科等臨床學(xué)科疾病有著密切聯(lián)系。

過敏反應(yīng)學(xué)作為一門新興學(xué)科，在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的同時(shí)強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)方法的應(yīng)用，在仔細(xì)采集病史和體格檢查的基礎(chǔ)上，要求臨床研究生進(jìn)行有效的文獻(xiàn)檢索，運(yùn)用評(píng)價(jià)臨床文獻(xiàn)的正規(guī)方法，發(fā)現(xiàn)最相關(guān)和正確的信息，最有效地應(yīng)用文獻(xiàn)即證據(jù)，根據(jù)證據(jù)解決臨床問題，制定疾病的預(yù)防措施和治療措施[3]。因此需要臨床研究生接受循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，采用科學(xué)的臨床研究方法，提高研究結(jié)果的科學(xué)性和可靠性，在臨床工作中自覺地運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)來指導(dǎo)過敏反應(yīng)科臨床實(shí)踐。

2 運(yùn)用循證過敏反應(yīng)學(xué)指導(dǎo)科研工作

為了使循證過敏反應(yīng)學(xué)在臨床診治中盡早占領(lǐng)主導(dǎo)地位，普及循證醫(yī)學(xué)教育是解決此問題的關(guān)鍵。作為國(guó)家培養(yǎng)的高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才，臨床醫(yī)學(xué)研究生應(yīng)首當(dāng)其沖地成為推動(dòng)循證醫(yī)學(xué)普及發(fā)展的先鋒力量。臨床醫(yī)學(xué)研究生必須掌握循證醫(yī)學(xué)，作為高級(jí)臨床醫(yī)學(xué)人才必須做到:①在臨床工作中能自覺地運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐;②具有評(píng)價(jià)文獻(xiàn)科學(xué)性和可靠程度的能力;③在臨床醫(yī)學(xué)研究中能正確地應(yīng)用科學(xué)方法(如前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、預(yù)后終點(diǎn)指標(biāo)的確定、多中心大樣本長(zhǎng)期結(jié)果的追蹤觀察等等)，從而使自己的研究結(jié)果具有科學(xué)性和可靠性[3-5]。這就要求臨床醫(yī)學(xué)研究生必須掌握循證醫(yī)學(xué)及與之相關(guān)的臨床科研設(shè)計(jì)、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床流行病學(xué)等知識(shí)。研究生不但基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，而且外語水平較高，生物信息學(xué)知識(shí)豐富，思維靈敏，精力充沛，這些都是實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的有利條件。例如過敏反應(yīng)與腫瘤之間的關(guān)系，很多研究者非常感興趣，如Chen等[6]就“過敏”和“膠質(zhì)瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)”進(jìn)行Meta分析，共采用10個(gè)病例對(duì)照研究和2個(gè)隊(duì)列研究，對(duì)總共61，090例參加者，其中6，408例膠質(zhì)瘤患者的過敏癥狀進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)過敏癥狀可能會(huì)減少膠質(zhì)瘤的發(fā)生機(jī)率。

循證醫(yī)學(xué)的設(shè)計(jì)原則中隨機(jī)、對(duì)照、三盲等與醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床流行病學(xué)的要求都是一致的，在研究生課題進(jìn)行的過程中同樣要嚴(yán)格遵守。在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下，有利于鍛煉他們檢索文獻(xiàn)，激發(fā)研究生的學(xué)習(xí)興趣，提高臨床思維能力及臨床診療水平，學(xué)會(huì)如何評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性、實(shí)用性及可行性，同時(shí)充分運(yùn)用好專業(yè)英語水平，進(jìn)一步提高生物統(tǒng)計(jì)學(xué)和流行病學(xué)知識(shí)。

3 運(yùn)用循證過敏反應(yīng)學(xué)指導(dǎo)臨床決策

以臨床問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育模式是，先由主管病人的研究生報(bào)告疑難病例，提出需要解決的問題，提供已經(jīng)查尋的最新研究證據(jù)，然后大家一起進(jìn)行病例討論，評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和適用性，最后結(jié)合該病例制定診斷、治療決策。在這一模式下，導(dǎo)師的作用在于指導(dǎo)研究生采用正確和詳細(xì)的檢索策略全面查尋研究證據(jù)，正確評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性和臨床價(jià)值，以及如何將文獻(xiàn)的結(jié)果與具體病人的病情相結(jié)合以解決臨床實(shí)際問題?？梢娧C醫(yī)學(xué)教育模式不僅能保證研究生獲取最新最可靠的知識(shí)，而且還能培養(yǎng)他們獨(dú)立尋找治療依據(jù)，并綜合分析后在導(dǎo)師指導(dǎo)下果斷進(jìn)行臨床決策的能力。

在過敏反應(yīng)科臨床實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)遇到患者提出的各種各樣的問題，對(duì)研究生而言，每個(gè)問題都是他們?cè)谶^敏反應(yīng)科實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的絕佳機(jī)會(huì)。比如問題①:卡介苗接種是否可以保護(hù)人們不產(chǎn)生過敏癥狀?Arnoldusse等[7]的一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)文章較有價(jià)值，采用主題詞“BCG vaccination”和“Meta Analysis”進(jìn)行 Medline檢索，結(jié)果提示接種卡介苗并不影響接種者的過敏癥狀或過敏性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但是發(fā)現(xiàn)接種卡介苗在哮喘發(fā)展過程中起著保護(hù)作用。問題②:嬰幼兒時(shí)期攝入維生素D是否會(huì)促進(jìn)特發(fā)性過敏反應(yīng)的進(jìn)程。人們提出維生素D可能增加過敏性疾病發(fā)生機(jī)會(huì)的疑問。Bck等[8]采用隊(duì)列研究觀察123名6歲兒童關(guān)于維生素D攝入后過敏性鼻炎、過敏性皮炎和哮喘的發(fā)生機(jī)率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在嬰幼兒時(shí)期大量攝入維生素D引起這些過敏性疾病的發(fā)生機(jī)率明顯增加。

總之，隨著循證醫(yī)學(xué)與過敏反應(yīng)學(xué)科的蓬勃發(fā)展，需要開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，需要進(jìn)一步從臨床中發(fā)現(xiàn)問題，尋找研究證據(jù)，再應(yīng)用于臨床，并且注意按照循證過敏反應(yīng)學(xué)的要求，推動(dòng)各項(xiàng)治療方法應(yīng)用于過敏反應(yīng)科研究。循證過敏反應(yīng)學(xué)成為一門新興的交叉學(xué)科，應(yīng)用于臨床過敏反應(yīng)學(xué)研究生培養(yǎng)，將為我國(guó)的過敏反應(yīng)學(xué)事業(yè)發(fā)展做出新的貢獻(xiàn)。

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Research on Evidence-based Allergology Applied in Graduate Education

RUAN Lin，HE Ying，CHEN Hui-fang，ZOU Ze-hong，TAO Ai-lin
(Key Laboratory of Allergy and Clinical Immunity;Department of Allergy of the Second Affiliated Hospital，Guangzhou Medical University，Guangzhou 510260，China)

Evidence-based allergology is a newly emerging inter-discipline in which evidence-based medicine is applied.The basic concepts and features of evidence-based medicine are summarized.Evidence-based medicine is applied to the scientific research work，clinical decision-making，application effect and problem of graduate education.This will improve graduates’theoretical knowledge and technical ability，enabling them to be informed of the latest research progress in allergology as well as improving their innovativeness，observing and thinking ability and clinical competence.

evidence-based medicine;allergology;graduate education

G643

A

1006-2769(2011)04-0720-03

2011-04-13

廣州醫(yī)學(xué)院博士啟動(dòng)/留學(xué)歸國(guó)項(xiàng)目課題(2010C28)

阮 林(1979-)，女，博士，講師，主要從事過敏反應(yīng)與臨床免疫學(xué)教學(xué)與科研。

陶愛林(1968-)，男，教授，碩士生導(dǎo)師，博士后，從事過敏反應(yīng)與臨床免疫學(xué)教學(xué)與科研。